Enfoque diagnóstico de diarrea crónica en el adulto, un desafío en APS.

Autor: Dra. Claudia Henríquez Bocaz. Residente Medicina Familiar Mención Adulto PUC
Editor: Dr. Alfredo Rodríguez N. Docente Departamento Medicina Familiar PUC.

Introducción

Se define diarrea crónica como el aumento de volumen/frecuencia o disminución de consistencia de las deposiciones, mayor a 4 semanas de evolución. (1)
Su prevalencia es  de alrededor del 5% en el mundo occidental, generando impacto en calidad de vida, costos y ausentismo laboral. No existen datos epidemiológicos nacionales, sin embargo se extrapolan en relación a países desarrollados y en vías de desarrollo. (1)
Dentro de las principales causas se describen: (2)

Frecuentes

Menos Frecuentes

Sindrome Intestino Irritable
Enfermedad Celiaca
Intolerancia a Hidratos de Carbono
Enfermedad Inflamatoria intestinal
Colitis Microscópica
Fármacos

Alteración endocrino/metabólica
Neoplasias
Infecciosas/Sobrecrecimiento Bacteriano

 
Para poder lograr encontrar la eventual causa, se requiere de un enfoque en el que se optimicen las habilidades clínicas a través de una detallada anamnesis, examen físico y solicitud e interpretación adecuada de exámenes. A través de este enfoque escalonado se puede obtener un 90% de aproximación diagnóstica. (3)

¿Cómo realizar el enfoque diagnóstico escalonado?

1.- Anamnesis

La realización de una buena historia clínica es fundamental para orientar el estudio de un paciente con diarrea crónica.
Se debe iniciar definiendo si el paciente presenta realmente diarrea, diferenciando de pseudo-diarrea o incontinencia fecal.
Se sugiere evaluar la localización anatómica a través de las características de las deposiciones y síntomas asociados. (1)

  • Intestino delgado: heces voluminosas >1lt/día, dolor periumbilical y/o en fosa ilíaca derecha, habitualmente acuosas (raro pus o sangre).
  • Intestino grueso: heces menos voluminosas <1lt/día, dolor hipogástrico y/o fosa ilíaca izquierda, asociado a pujo y tenesmo rectal, habitualmente con elementos patológicos como sangre o pus.

En la historia clínica se pueden obtener elementos que permiten orientar hacia el origen orgánico o funcional del cuadro de diarrea. (4)

  • Orgánico: Dolor abdominal nocturno, edad, baja de peso, fiebre, sangre, grasa y/o pus en deposiciones, aparición de masas abdominales, síndrome rectal, >50 años, baja de peso mayor a 5 kg no intencionada.
  • Funcional: Dolor abdominal diurno, alternancia de diarrea-constipación, buen estado general

Siempre debemos investigar respecto a los antecedentes mórbidos personales (uso de fármacos, OH, DMII, hipertiroidismo, viajes a zonas endémicas), antecedentes quirúrgicos (Gastrectomía, resección intestinal, vagotomía, colecistectomía, resección pancreática, radioterapia) y antecedentes familiares (Neoplasia, Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Enfermedad Celiaca, Enfermedades hepato-biliares) (1)

2.- Examen Físico

El examen físico debe ser completo, realizando búsqueda dirigida de elementos que nos orienten hacia un origen específico. (4)
- Piel y mucosas: Anemia, dermatitis herpetiforme (E.Crohn), glositis, aftas orales, queilitis (Malabsorción), eritema nodoso (EII)
- Palpación de tiroides
- Adenopatías
- Abdomen: Hepatomegalia, palpación dolorosa o masa (ileítis, Yersinia, E.Crohn, Neoplasia)
- Extremidades: Artritis (EII, Yersinia, Shigella, Salmonella, Campylobacter), Edema (Malabsorción)
- Ano-rectal: Fisura, Fístulas, Competencia esfínter, Masa o fecaloma

3.- Laboratorio

El estudio de Bertolomeu et al.(5) muestra que la alteración en hemograma+VHS, Electrolitos plasmáticos o albúmina tienen un 65% de sensibilidad para diagnóstico de causa orgánica. Por ende, se sugiere realizar dichos exámenes a todo paciente con diarrea de más de 4 semanas.
Además se puede solicitar, según antecedentes de paciente, TSH, perfil de hierro, pruebas hepáticas y glicemia.
Si nos encontramos frente a un paciente que cumple criterios de funcionalidad, se sugiere, según criterio clínico y disponibilidad, incluir dentro de los exámenes generales, serología de Enfermedad Celiaca, ya que es una patología más prevalente en pacientes con Sindrome de Intestino Irritable que población general. (6)

4.- Categorización Clínica

Este paso es el resultado de la optimización clínica. Se recomienda realizar la categorización del cuadro según características de las deposiciones, síntomas asociados y exámenes iniciales, para poder continuar el enfoque diagnóstico. (4)

  • Diarrea acuosa: Se puede sub-clasificar en diarrea osmótica y secretora a través del test de ayuno.
  • Diarrea secretora: persiste posterior a ayuno, puede asociarse a hipokalemia. Habitualmente su origen son los tumores neuroendocrinos, por lo que se indica estudio con TAC de abdomen y pelvis.
  • Diarrea osmótica: cede posterior a ayuno, paciente asocia a alimento sospechoso (HC, Gluten), se puede asociar a hiponatremia. En pacientes mayores de 50 años, solicitar Colonoscopía con biopsia escalonada, por sospecha de Colitis microscópica o neoplasia.

En menores de 50 años, debemos sospechar Intolerancia a Hidratos de Carbono y/o Enfermedad celiaca. El estudio de Hermans MM (7) realizado para el diagnóstico de intolerancia a lactosa, demostró que posterior a una carga de 50 gr de lactosa, tanto  el test de Hidrógeno espirado como el test de glicemia tienen un  desempeño y peak en relación a presencia de síntomas similares. En relación al diagnóstico de Enfermedad Celiaca, los exámenes que evidencian mejor rendimiento según el estudio de Danielle A.M. Van der Windt (8) es la IgA Transglutaminasa (LR+ 37.7, LR- 0.11) y Anticuerpos antiendomisio (LR+ 171, LR- 0.11). Cuando existe un déficit de IgA total, se recomienda realizar IgG Transglutaminasa (LR- 0.13).

  • Esteatorrea: El gold standard para diagnóstico de esteatorrea es el test de Van de Kamer. Sin embargo, es un método complejo, que requiere la recolección de deposiciones durante 72 hrs, posterior a 6 días de régimen alto en grasas. En búsqueda de un diagnóstico más simple, en un estudio de Maranhao HS (9) se evidencia que el Esteatocrito (LR + 9.1, LR- 0.1) es superior al test de Sudan III (LR + 2.3, LR- 0.39) en comparación con el test de Van de Kamer para diagnóstico de esteatorrea.  Posterior a la confirmación, se debe clasificar en malabsorción o maldigestión.
    - Maldigestión: Habitualmente el paciente presenta antecedente de abuso crónico de Alcohol o Fibrosis Quística. El estudio se realiza con TAC de abdomen y pelvis para evaluar presencia de signos compatibles con Pancreatitis crónica (cambios en el tamaño y densidad de la glándula pancreática, calcificaciones en fases avanzadas y Wirsung arrosariado, con áreas estenóticas o pseudoquistes) (10)
    - Malabsorción: Se origina en daño en enterocito con alteración de absorción secundaria. Las patologías que lo producen son múltiples (Enfermedad Celiaca, Linfoma, Giardiasis, Linfangectasia, Whipple, etc) por ende el diagnóstico se realiza a través de Endoscopía Digestiva Alta con biopsia duodenal. (10)
  • Diarrea Hemática:
    - Inflamatoria: Sospechar en pacientes con antecedentes familiares de Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Pujo, tenesmo rectal, fiebre, signos extra-intestinales. Se realiza diagnóstico a través de Colonoscopía con biopsia
    -  Neoplásica (Carcinoma, Linfoma): Sospechar en paciente mayor de 50 años, con baja de peso, anemia, antecedente familiar de Cáncer de Colon. Se realiza diagnóstico con Colonoscopía con biopsia
    - Infecciosa (raro a nivel nacional): Sospechar en paciente con uso de antibióticos reciente, Inmunosupresión, Viaje a zona endémica. Realizar estudio de deposiciones.

Conclusiones

Se requieren de datos nacionales epidemiológicos para el enfrentamiento diagnóstico de un paciente que cursa con diarrea crónica (>4 semanas). Sin embargo, a través del enfoque escalonado, con anamnesis exhaustiva, examen físico completo y estudio de laboratorio inicial permiten categorizar al paciente en diarrea orgánica/funcional, alta/baja, acuosa/esteatorrea/hemática. Esta estrategia facilitaría el acercamiento a la patología de base, orientando la optimización de destinación de recursos y eventual manejo terapéutico.

Referencias

1.- Diagnóstico y tratamiento de enfermedades gastrointestinales. Sociedad Chilena de gastroenterología. 2008
2.- Chronic diarrhea in adults. Beyond de Basics. UptoDate
3.- The New England Journal of Medicine, Evaluation of patients with chronic diarrhea, Mark Donowitz M.D., Freddy T. Kokke M.D.,  Roxan Saidi M.D.
4.- Evaluation of Chronic Diarrhea, Gregory Juckett MD, Rupal Trivedi MD, American Family Physician, Volume 84, Number 10 ◆ November 15, 2011
5.- Bertomeu A, et al. Chronic diarrhea with normal stool and colonic examinations: Organic or Functional? JClinGastroenterol 1991;13:531-536
6.- The Utility of Diagnostic Tests in Irritable Bowel Syndrome Patients: A Systematic Review, Brooks D. Cash, M.D., Philip Schoenfeld, M.D, American Journal of Gastroenterology, Vol. 97, No. 11, 2002
7.- The relationship between lactose tolerance test results and symptoms of lactose intolerance, American Journal of Gastroenterology, 2010
8.-Diagnostic Testing for Celiac Disease Among Patients with Abdominal Symptoms, JAMA, 2010
9.- Steatocrit and Sudan III in the study of steatorrhea, Maranhao HS, Wehba J. 1996
10.- Diarrea Crónica, Fernando Fernández Bañares, María Esteve Comas Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Mutua Terrassa (Barcelona)