Patología del oído en el adulto: Otitis externa aguda, Otitis Media Aguda y Otitis Media con Efusión.

Autor: Dra. Sonia Bassa T., Residente Medicina Familiar Adulto PUC.
Editor: Dr. Alfredo Rodríguez, Docente Departamento Medicina Familiar PUC.

Introducción

El aparato auditivo está conformado por dos porciones, una periférica que corresponde al oído externo y medio, y una porción central donde se aloja el oído interno. El oído externo se compone de 2 estructuras, el pabellón auricular y el conducto auditivo externo (CAE), ambas están formadas por tejido fibrocartilginoso, excepto el tercio interno del CAE que está constituido por tejido óseo. El CAE en adultos en su conjunto se dirige hacia dentro, adelante y un poco hacia abajo. Y el oído medio está conformado por la caja timpánica (martillo, yunque y estribo), la Trompa de Eustaquio (TE) y la apófisis mastoide. (1)

Otitis Externa Aguda (OEA)

Tiene una incidencia anual de 1,3% en mujeres y 1,2% en hombres. Se produce en 5% de los mayores de 20 años y se habla que existen dos peak: de los 7 a los 12 años y de los 65 a 74 años. (2,3)


Es causada en un 98% de los casos por bacterias, y se habla que cerca de un 1/3 son polimicrobianas. Tabla 1. (3)

 

 

 

 



Según la Guía de práctica clínica año 2014 (3) se llegó a consenso sobre criterios diagnósticos:

  • Inicio rápido (dentro de las 48 horas) en las últimas 3 semanas.
  •  Síntomas de Canal auditivo que incluyen:
    • Otalgia (generalmente severa)
    • Prurito
    • Sensación de plenitud
    • Con o sin: Pérdida de audición/Dolor de mandíbula
  • Signos de inflamación del Canal Auditivo que incluyen:
  • Presión del trago y/o Movilización del pabellón auricular causa dolor
  • Edema difuso de Canal y/o Eritema.
  • Con o sin: Otorrea / Adenopatías regionales / Eritema / Celulitis del pabellón auricular.

Y con respecto a su tratamiento algunas recomendaciones:

  • Manejo del dolor à Recomendar tratamiento analgésico de acuerdo a la severidad del dolor. Para dolor leve a moderado se ha demostrado que los pacientes responden bien al uso de Paracetamol o AINEs por vía oral, pudiendo asociarse con opiodes en casos de dolor severo.
  • No usar antibióticos (ATB) sistémicos àNo recetar antimicrobianos sistémicos en OEA difusa no complicada, a menos que existe evidencia de mayor extensión (Diabetes Mellitus, infección por VIH/SIDA) o de alguna condición que amerite indicación de terapia sistémica.
  • Uso de terapia tópica à Se debe utilizar inicialmente antibióticos tópicos para el tratamiento de una OEA difusa. Los antibióticos que han demostrado efectividad en el tratamiento son los aminoglucósidos, quinolonas, polimixina B o una combinación de ellos. Pudiendo estar asociados a terapia corticoidal como Hidrocortisona o Dexametasona para alivio sintomático (dolor). Los diferentes estudios no han demostrado eficacia de un ATB sobre otro, tampoco en el uso combinado de varios ATB v/s monoterapia, y sin diferencias con el uso combinado de ATB + esteroide v/s ATB solo para el manejo de la infección.
  • Precaución con sustancias ototóxicas à cuando no exista certeza de indemnidad del tímpano o estemos frente a la presencia de un tímpano perforado, no se deben usar aminoglucósidos o alcohol. (3)

Otitis Media Aguda (OMA)
 
La otitis media aguda (OMA) es una enfermedad aguda caracterizada por la presencia de líquido en el oído medio y la inflamación de la mucosa que recubre el espacio del oído medio. La infección es causada a menudo por la obstrucción de la trompa de Eustaquio, que da lugar a la retención de líquidos y supuración de las secreciones retenidas. La OMA también puede estar asociada con otorrea purulenta si hay una rotura de la membrana timpánica. (4)

Su incidencia disminuye con la edad. No existen estudios de prevalencia en adultos, por ende muchos datos son extrapolados de estudios realizados en niños. (5)

La microbiología documentada mediante cultivo de líquido del oído medio obtenido por aspiración, muestra que el Streptococcus Pneumoniae es el agente bacteriológico más importante en la patogenia de la OMA, seguido por la presencia de Haemophilus Influenzae. Se han detectado algunos otros microorganismos como Streptococcus B hemolítico, S. Aureus (importante en la Otitis Media Crónica Supurativa), M. Catarralis, virus respiratorios, entre otros. (6)

Dentro de las manifestaciones clínicas en adultos, destacan otalgia e hipoacusia. Puede no existir fiebre, y se ha descrito que previamente al cuadro de OMA puede existir una Infección respiratoria alta o exacerbación de una rinitis alérgica estacional. Se ha descrito que la rotura de la membrana timpánica puede ser relatada por el paciente como un alivio de la otalgia, y dar paso a la presencia de otorrea purulenta. (7,8)

Para su diagnóstico es necesaria la realización de otoscopía neumática. Algunos estudios han tratado de demostrar cuales de los signos encontrados en la otoscopía es lo que orienta de mejor manera hacia el diagnóstico de una OMA. Dentro de los más citados en las distintas guías es el siguiente.

En la Tabla 3 se muestra que la presencia de Membrana timpánica opaca asociado a abombamiento y movilidad disminuida de la misma, parecieran ser los mejore predictores en el diagnóstico de OMA.

Y además, que la presencia de color normal con movilidad conservada de la membrana timpánica, pareciera ser poco probable la existencia de OMA con un LR (-) 0.03. (9)

Como mencionamos anteriormente, muchos de los datos en adultos son extrapolados de estudios realizados en niños, y por ende, las decisiones terapéuticas no son la excepción. Se sabe que en los niños la gran mayoría de los episodios de OMA resuelven espontáneamente sin la necesidad de usar antibióticos. Y es por esta razón que las guías disponibles sugieren retrasar el inicio de antibioticoterapia en aquellos pacientes que presentan una OMA no complicada con menos de 48 horas de evolución de los síntomas. (10)

La Dra. Gabriela Vergara Olmos, Otorrinolaringóloga de la Pontificia Universidad Católica de Chile, concuerda con la idea de retrasar la terapia antibiótica en aquellos pacientes con inicio de síntomas de menos de 48 horas, sin signos de complicación y sin factores de riesgo para desarrollar una OMA complicada. En estos casos es posible comenzar la terapia con AINEs y reevaluar al paciente en 72 horas.

En el caso que se decidiera comenzar la terapia con antibióticos orales, los esquemas recomendados son los siguientes:

      • 1ra línea à Amoxicilina 500mg cada 12 horas o 250mg cada 8 horas por 5 a 7 días. En enfermedad severa (definida como presencia de fiebre, hipoacusia marcada, dolor severo y/o marcado eritema), se plantea el uso de Amoxicilina 875 mg cada 12 horas o 500mg cada 8 horas.
      • 2da Línea o fracaso a tratamiento à Amoxicilina/ácido clavulánico o Ceftriaxona 2gr IM o IV por 1 vez.
      • Alergia a Penicilina à enfermedad no severa se prefiere el uso de Cefalosporinas de segunda o tercera generación. En enfermedad severa, macrólidos (Azitromicina o Claritromicina). (11,12)

Otitis Media con Efusión (OME)

La OME se define por la presencia de líquido en el oído medio sin signos agudos de enfermedad o inflamación de la mucosa del oído medio. La OME generalmente sigue a una OMA, pero también puede ser el resultado de un barotrauma (antecedentes de viaje en avión) o rinitis alérgica estacional. Se sabe que la disfunción de la TE es a menudo un factor predisponente. Y en raras ocasiones la OME es causado por la obstrucción del orificio de la TE en la nasofaringe a causa de una masa, como es el caso del carcinoma nasofaríngeo.

Es importante diagnosticarla debido a las complicaciones que esta entidad conlleva. Puede provocar hipoacusia de conducción y también retracción de la membrana timpánica como la perforación de la misma. (2, 4,13)

A la otoscopía se puede visualizar la presencia de fluido color amarillento o transparente, membrana timpánica retraída, burbujas, disminución de la movilidad de la membrana timpánica. Sin embargo, el examen de referencia es la realización de una timpanometría. (2, 13)

En la mayoría de los casos la OME se resuelve espontáneamente, y en un porcentaje pequeño de los pacientes la efusión persiste necesitando una intervención adicional, como la realización de una miringotomía.

Debido a la presencia de una disfunción en la TE y el antecedentes de rinitis alérgica e infección respiratoria alta en estos pacientes, existen algunos estudios que plantean la posibilidad de comenzar tratamiento con descongestionantes orales, antihistamínicos orales o corticoides intranasales, pero sus resultados no han sido concluyentes. Sin embargo, en la práctica clínica habitual los expertos sugieren que estos fármacos podrían producir un alivio sintomático mientras se espera la resolución espontánea de la OME, que se produce generalmente al cabo de las 12 semanas. (14)

Según la Dra. Gabriela Vergara, si uno está en presencia de sospecha de una OME en Atención Primaria, es necesario saber si es uni o bilateral, ya que, si es unilateral la etiología más probable es la Disfunción de TE, pero si ésta es unilateral y no existe el antecedentes de una OMA previa, se debe sospechar la presencia de un tumor que este provocando obstrucción de la TE a nivel de la rinofaringe, y por ende estos pacientes debieran ser derivados a especialista a la brevedad.

Conclusiones

Si bien las patologías del oído como OEA, OMA y OME son poco prevalentes en adultos,  muchas veces son un desafío diagnóstico.

La OEA y OMA deben ser detectadas y tratados por médicos en APS. Y en el caso de las OME estas deben ser sospechadas y en caso de estar frente a la presencia de posible malignidad, los pacientes deben ser derivados para comprobar su diagnóstico.

Con respecto a su tratamiento, la evidencia disponible que sustenta el manejo clínico es escasa en adultos, sin embargo, las terapias propuestas por grupos de expertos pareciera ser que ha tenido resultados favorables en el manejo sintomatico.

 

Bibliografía
1.- Dr. Jorge Caro Letelier, Dr. José San Martín. Anatomía y Fisiología del oído. Otorrinolaringología.Pontificia Universidad Católica de Chile.
2.- Gates GA. Acute otitis media and otitis media with effusion. In: Otolaryngology: Head & Neck Surgery, Cummings C, Frederickson J, Harker L (Eds), Mosby, Baltimore 1998. p.461.
3.- Rosenfeld RM, Seth R. Schwartz, Cannon CR, et al. Clinical practice guideline: acute otitis externa. Otolaryngol Head Neck Surgery. 2014;150:S1-S24
4.- Samuels MA, Gonzalez RG, Kim AY, Stemmer-Rachamimov A. Case records of the Massachusetts General Hospital. Case 34-2007. A 77-year-old man with ear pain, difficulty speaking, and altered mental status. N Engl J Med. 2007;357(19):1957
5.- Schwartz LE, Brown RB. Purulent otitis media in adults. Arch Intern Med 1992; 152:2301
6.- Celin SE, Bluestone CD, Stephenson J, et al. Bacteriology of acute otitis media in adults. JAMA 1991; 266:2249
7.- Rothman R, Owens T, Simel DL. Does this child have acute otitis media? JAMA 2003; 290:1633
8.- Karma PH, Sipila MM, Kayaja MJ, Penttila MA. Pneumatic otoscopy and otitis media: The value of different tympanic membrane findings and their combinations. In: Recent advances in otitis media: proceedings of the Fifth International Symposium, Lim DJ, Bluestone CD, Klein JO, et al (Eds), Decker, Burlington, Ontario 1993. p.41
9.-
Karma PH, Penttila MA, Sipila MM, Kataja MJ. Otoscopic diagnosis of middle ear effusion in acute and non-acute otitis media. I. the value of different otoscopic findings. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1989;17:37-49
10.- American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2004; 113:1451.
11.- Takata GS, Chan LS, Shekelle P, et al. Evidence assessment of management of acute otitis media: I. The role of antibiotics in treatment of uncomplicated acute otitis media. Pediatrics 2001; 108:239.
12.- Currie CJ, Berni E, Jenkins-Jones S, et al. Antibiotic treatment failure in four common infections in UK primary care 1991-2012: longitudinal analysis. BMJ 2014; 349:g5493
13.- Dang PT, Gubbels SP. Is nasopharyngoscopy necessary in adult-onset otitis media with effusion? Laryngoscope 2013; 123:208.
14.- Cantekin EI, Mandel EM, Bluestone CD, et al. Lack of efficacy of a decongestant-antihistamine combination for otitis media with effusion ("secretory" otitis media) in children. Results of a double-blind, randomized trial. N Engl J Med 1983; 308:297