TRATAMIENTO DE LA CEFALEA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Autor: Dra. Angela Ortigoza B., Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Pamela Rojas G., Docente Medicina Familiar PUC

INTRODUCCIÓN:

En el artículo anterior se comentaba que la prevalencia de cefalea en niños y adolescentes puede  alcanzar hasta un 67% (1), siendo por lo tanto una consulta frecuente tanto en atención primaria (APS) como en los servicios de urgencia (2-3).

La literatura muestra que las cefaleas primarias, o sea aquellas en que existe indemnidad anatómica de las estructuras tanto intra como extra craneales involucradas en la génesis del dolor (4), son responsables de la mayor parte de las cefaleas en población infantil y adolescente (37,6% para cefalea tensional, 25% para migraña) (5). Aprender a manejarlas de manera adecuada reduce derivaciones innecesarias al nivel secundario, descongestiona el sistema y permite la entrada de los pacientes que realmente requieren las competencias de un neurólogo, y permite al paciente afectado ser intervenido por los profesionales que conoce y con los cuales interactúa de manera habitual en sus controles de salud.

¿CÓMO RECONOCER UNA CEFALEA PRIMARIA?

Como se revisó en el artículo anterior, un abordaje sistemático y organizado de la consulta por cefalea, con énfasis en un anamnesis completa y un examen físico acabado, permitiría diferenciar en un contexto de atención primaria una cefalea primaria de una secundaria. Si al realizar los pasos anteriores, no se pesquisa ninguna bandera roja en la historia ni en el examen, podemos diagnosticar una cefalea primaria y utilizar los criterios de  la Sociedad Internacional de Cefalea (6) para clasificar el tipo al cual nos enfrentarnos.

En caso de duda diagnóstica o presencia de alguna bandera roja, el paciente debe ser estudiado o derivado para estos fines.

¿CÓMO MANEJAR A UN NIÑO CON CEFALEA PRIMARIA EN APS?

El manejo de cefaleas primarias (tanto migraña como cefalea tensional) en niños y adolescentes en APS se basa en dos grandes pilares:  (7,8,9,10,11)

  • Educación
  • Definición del tratamiento y metas
  • Educación

En un paciente con cefalea primaria la educación debe ser entregada al paciente (reconociendo su edad y nivel de desarrollo) y a su familia. Es importante recordar que si niño-adolescente vive de manera permanente en más de una casa (ejm. Custodias compartidas, abuelos cuidadores durante fines de semana, etc) lo ideal es que la educación incluya a cuidadores de ambas casas.
La educación debe incluir:

  • Validación del cuadro, reconociendo que aunque no se observe compromiso orgánico, el dolor existe y es real.
  • Orientación en relación al diagnóstico y su carácter benigno.
  • Reformulación de expectativas, transmitiendo en curso probablemente crónico del cuadro.
  • Definición de la estrategia de tratamiento a seguir y de las metas propuestas.

Dado que las cefaleas primarias suelen cursar como enfermedades crónicas, el establecer en conjunto con el paciente y su familia una estrategia de tratamiento y consensuar metas, es especialmente relevante. Al respecto, sugerimos considerar:

Manejo no farmacológico de las cefaleas primarias (incluye migraña y cefalea tensional).

  • Modificación de estilos de vida: ( 9)
    • Sueño regular y suficiente.
    • Comidas regulares y suficientes, siempre incluir el desayuno y una adecuada hidratación.
    • Actividad física regular pero no excesiva.
    • Realizar actividades para reducir y manejar el estrés
    • Identificación de gatillantes del dolor:
      • alimentos, alcohol
      • actividad física excesiva. Recordar que la actividad deportiva, cuando es competitiva y generadora de stress para el niño, también puede llegar a convertirse en un gatillante de cefaleas primarias.
      • problemas familiares
      • sobrecarga académica

 

  • Registro en “calendario de cefalea”:  (7,8,9)

Es una herramienta simple, de bajo costo, pero muy útil. Bien utilizada permite:

    • clarificar el diagnóstico
    • medir el impacto de la cefalea (ausentismo escolar, actividades interrumpidas, etc)
    • identificar gatillantes
    • determinar adherencia al tratamiento
    • objetivar de mejor manera la respuesta obtenida 

Manejo farmacológico:
 

  • Tratamiento del dolor agudo (12):

En guías de práctica clínica Paracetamol 15-20 mg/kg dosis e Ibuprofeno 10- 15 mg/kg dosis se mencionan como fármaco de primera línea para el manejo del dolor (recomendación tipo A).

El tratamiento farmacológico es más efectivo en cuanto más precozm sea utilizado, por lo cual se sugiere que el paciente tenga disponibilidad del medicamento en el colegio y en otros ambientes habituales.  
 
En relación a los triptanes faltan estudios de buena calidad metodológica en niños que validen su uso.

  • Profilaxis en Migraña:

No existe un consenso en relación al número de crisis migrañosas que un niño debe presentar en un mes para que se inicie profilaxis, sin embargo se postula que 3-4 veces/mes con alteración de la calidad de vida sería una cifra prudente como para discutir un inicio de profilaxis (3).

El objetivo central del tratamiento profiláctico  es reducir la frecuencia de episodios e impacto de la migraña en la vida del niño. Los fármacos más usados para este fin en niños y adolescentes Fluranizina  y el Propranolol (13).

Flunarizina: dosis diaria de 10 mg/día. Se recomienda su uso durante la noche por su potencial efecto inductor del sueño. El tratamiento debe mantenerse por al menos 3 meses, posteriormente bajar la dosis en forma paulatina, 5mg día (1/2 comprimido) por 2 semanas y finalmente detener el tratamiento. Máximo periodo de tratamiento son 6 meses.

Propanolol: 1-2mg/kg/día en 2 dosis. Su efecto se evidencia a las 2 semanas de uso. Puede producir ligera hipotensión arterial e insomnio. Prolongar el tratamiento profiláctico por 3 meses. Máximo periodo de tratamiento profiláctico son 6 meses.

RESUMEN:

Para el tratamiento de cefalea primaria (migraña o cefalea tensional) en niños y adolescentes, es necesario un manejo integral, que contenga educación al paciente y su familia y una planificación consensuada de estrategias de tratamiento y metas. El tratamiento incluye un componente farmacológico y uno no farmacológico, ambos de carácter complementario.
En caso de ser necesario es posible iniciar terapia profiláctica para migraña, y la recomendación es iniciar terapia con Flunarizina o Propanolol. Estos fármacos están disponibles en la APS chilena.

REFERENCIAS:

1.-
Larson. B and Fichtel. A. Headache prevalence and characteristics among adolescents in the general population: a comparison between retrospect questionnaire and prospective paper diary data.. Larsson and Fichtel The Journal of Headache and Pain 2014, 15:80
2.- Tarannum M, et al. Headache in a National Sample of American Children: Prevalence and Comorbidity. J Child Neurol. 2009 May ; 24(5): 536–543.
3.-Abu-Arafeh. I. Prevalence of headache and migraine in children and adolescents: a systematic review of population-based studies. Developmental Medicine & Child Neurology , December 2010
4.- Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version).  2013, Cephalalgia 33(9) 629–808
5.- Bo Larson and Asa Fichtel. Headache prevalence and characteristics among adolescents in the general population: a comparison between retrospect questionnaire and prospective paper diary data.. Larsson and Fichtel The Journal of Headache and Pain 2014, 15:80
6.-Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version).  2013, Cephalalgia 33(9) 629–808
7.- Kleinsteuber. K et al Abordaje de la Cefale en niños-Revista Pediatría electrónica.2005 Vol 2 Nª 1 ISSN 0718-0918
8.- Herranz. J y Argumosa.  A, Orientación diagnóstica y terapéutica del niño con cefaleas por el pediatra de atención primaria, Bol Pediatr. 2012 40: 100-108
9.- Blume. H. Pediatric Headache: Review. 2012 Vol 33 Nº 12
10.- Jacobs.H and Gladstein. J. Pediatric Headache: A Clinical Review. Headache The Journal of Head and Face pain .2012. Vol 52 Issue 2. Pages 333-339.
11.- Lewis DW. et al  Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology; Practice Committee of the Child Neurology Society. Practice parameter: evaluation of children and adolescents with recurrent headaches: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society.Neurology. 2002;59(4):490–498
12.- Hämäläinen,  M. et al Ibuprofen or acetaminophen for the acute treatment of migraine in children: a double-blind, randomized, placebo-controlled, crossover study.  Neurology. 1997 Jan;48(1):103-7
13.- Suresh, V , Ryan S. Drugs for preventing migraine headaches in children (Review.  The Cochrane Library 2003, Issue 4