CEFALEA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES: ¿CÓMO LA ENFRENTAMOS DESDE APS?

Autor: Dra. Angela Ortigoza B., Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Pamela Rojas G., Docente Medicina Familiar PUC

INTRODUCCIÓN:

La literatura sugiere que la prevalencia de cefalea en niños y adolescentes puede  alcanzar hasta un 67% (1), siendo una consulta frecuente tanto en atención primaria (APS) como en los servicios de urgencia (2-3).

Un correcto abordaje de una consulta por cefalea permite orientarnos a la etiología del dolor y posiblemente al diagnóstico (4). Es por ello que una anamnesis integral y un examen físico que incluya un examen neurológico acabado son claves para definir si se está frente a un paciente que requiere una intervención de urgencia o si podemos manejarlo y controlarlo en APS (5,6,7,8) 

ENFRENTAMIENTO CLÍNICO

I.-
ANAMNESIS:

Guías de práctica clínica GPC (9) y revisiones literarias (7,8)  coinciden en que la anamnesis es el pilar fundamental del diagnóstico etiológico y del consiguiente manejo de la cefalea en niños y adolescentes. Debemos recordar que la calidad y la confiabilidad de las anamnesis en el niño, variará según su desarrollo cognitivo y su edad.
La anamnesis de un paciente de este tipo debe incluir:

Caracterización del dolor:

  • Tipo de dolor  y ubicación
  • Perfil temporal del dolor
  • Frecuencia: número de días de la semana o mes con dolor. Recordar preguntar si está presente los fines de semana.
  • Horario: momento del día en cual presenta la cefalea y duración del dolor
  • Intensidad de dolor: ya sea con escala visual análoga u otra.
  • Desencadenantes
  • Síntomas acompañantes: en especial fonofobia, fotofobia, náuseas y vómitos.
  • Agravantes o atenuantes: Incluir todos los ámbitos, psicosociales (familia, colegio), medicamentos, posiciones (decúbito), etc.
  • Alteración o interrupción de la actividad normal: ausentismo escolar, interrupción de sus actividades/ juegos, etc.

Antecedentes relevantes:

  • Personales: embarazo-parto, desarrollo psicomotor, escolaridad,  antecedentes mórbidos y quirúrgicos.
  • Anamnesis familiar: con especial énfasis en cefalea de cualquier tipo de familiares de primer grado,  enfermedades psiquiátricas, y dinámica familiar.

    II.- EXAMEN FÍSICO:
  • Examen general: que incluya los signos vitales, talla, peso y perímetro cefálico.
  • Examen piel: buscando de manera dirigida signos de síndromes neurocutáneos.
  • Examen neurológico: debe incluir conciencia, orientación temporo-espacial, evaluación de pares craneales, examen motor, examen sensitivo, examen cerebeloso, fondo de ojo y signos meníngeos fondo de ojo) (5,6,7,8,9)

¿CUANDO SOSPECHAR UNA CEFALEA SECUNDARIA?

Varios estudios han intentado objetivar qué síntomas o signos permiten sospechar una cefalea secundaria en niños y adolescentes.

Dos estudios descriptivos retrospectivos, el primero de ellos realizado en Alemania (10)  y el segundo en Chile (11), concluyen que los síntomas más frecuentes encontrados en niños con tumor del sistema nervioso central son (en orden de frecuencia):  

  • Cefalea
  • Vómito
  • Alteraciones de la marcha.

Un estudio caso y control realizado en la atención primaria del Reino Unido (12) mostró que existe una mayor probabilidad que un niño presente un tumor cerebral si presenta la combinación de dos o más de los siguientes síntomas:

  • Vómito
  • Inestabilidad
  • Cefalea
  • Alteraciones visuales.

No existen estudios que nos permitan calcular LR ni realizar score de predictibilidad, por lo que continúa vigente el uso de “banderas rojas”, que nacen desde la opinión de expertos.

BANDERAS ROJAS EN CEFALEA INFANTIL-ADOLESCENTE (6,7,8,9,13):

  • Cefalea intensa que ocurre en ausencia de episodios de cefalea previa, con compromiso del estado general. El paciente lo define como “el peor dolor de mi vida
  • Patrones progresivos de dolor, con aumento de la severidad y/o de la frecuencia de aparición.
  • Cefalea que aumenta con maniobras de valsalva (tos, defecación, etc) o en decúbito.
  • Cefalea que despierta al paciente, que está presente en las mañanas y se asocia a vómito.
  • Cefalea asociada a síntomas o signos neurológicos.
  • Cefaleas asociadas a cambio de personalidad.
  • Cefalea acompañada de síntomas sistémicos: fiebre, pérdida de peso, dolor articular.
  • Cefalea en presencia de algunos factores de riesgo: Síndrome neurocutáneos, enfermedades reumatológicas e inmunosupresión.

Si al realizar la anamnesis o el examen físico se pesquisa alguna bandera roja es mandatorio estudiar a ese paciente.

RESUMEN:

La Cefalea en niños y adolescentes, es una consulta frecuente en APS.
Un enfrentamiento sistemático y ordenado, con énfasis en lograr una anamnesis muy detallada y un examen físico que contemple un examen neurológico completo, es fundamental para orientarse en el diagnóstico y así discriminar que pacientes debemos deber ser derivados/estudiados y cuáles pueden ser manejados desde la APS.

 REFERENCIAS:

1.-Larson. B and Fichtel. A. Headache prevalence and characteristics among adolescents in the general population: a comparison between retrospect questionnaire and prospective paper diary data.. Larsson and Fichtel The Journal of Headache and Pain 2014, 15:80
2.- Tarannum M, et al. Headache in a National Sample of American Children: Prevalence and Comorbidity. J Child Neurol. 2009 May ; 24(5): 536–543.
3,. Abu-Arafeh. I. Prevalence of headache and migraine in children and adolescents: a systematic review of population-based studies. Developmental Medicine & Child Neurology , December 2010
4.- Rothner AD. The evaluation of headaches in children and adolescents. Semin Pediatr Neurol. 1995;2(2):109–118 Headache Classification Subcommittee of the International
5.- Kleinsteuber. K et al Abordaje de la Cefale en niños-Revista Pediatría electrónica.2005 Vol 2 Nª 1 ISSN 0718-0918
6.- Herranz. J y Argumosa.  A, Orientación diagnóstica y terapéutica del niño con cefaleas por el pediatra de atención primaria, Bol Pediatr. 2012 40: 100-108
7.- Blume. H. Pediatric Headache: Review. 2012 Vol 33 Nº 12
8.- Jacobs.H and Gladstein. J. Pediatric Headache: A Clinical Review. Headache The Journal of Head and Face pain .2012. Vol 52 Issue 2. Pages 333-339.
9.- Lewis DW. et al  Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology; Practice Committee of the Child Neurology Society. Practice parameter: evaluation of children and adolescents with recurrent headaches: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society.Neurology. 2002;59(4):490–498.
10.- Reulecke. B et al, Brain tumors in Children: Initial symptoms and their influence on the time span between symptom onset and diagnosis. Journal of Child Neurology. Volumen 23. Number 2. Feb 2008 178-183
11.- Bracho. F. y Becker A. Presentación clínica y latencia en el diagnóstico de los tumores del sistema nerviosos central en niños. Revista chilena de pediatría. V.75 n jul. 2004.
12.- Ansell P. et al. Brain Tumor Signs and Symptoms: Analysis of Primary Health Care Records From the UKCCS.PEDIATRICS Volume 125, Number 1, January 2010
13. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version).  2013, Cephalalgia 33(9) 629–808