Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica: Diagnóstico y Manejo en Atención Primaria de Salud.

Autor: Dr. Nicolás Estay R. Residente Medicina Familiar PUC.
Editor: Dr. Alfredo Rodríguez N. Docente Departamento Medicina Familiar PUC.

Introducción

EPOC  o Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, es una enfermedad común, prevenible y tratable, caracterizada por una limitación persistente al flujo de aire, que suele ser progresiva y crónica, asociada a una mayor respuesta inflamatoria de las vías respiratorias. La severidad de esta patología depende de las exacerbaciones y comorbilidades que presente cada paciente.2

En Chile en el año 2011 de acuerdo al Departamento de Estadísticas e Información de Salud se produjeron 2778 defunciones debido a esta causa, teniendo además esta enfermdedad un alto impacto socioeconómico.

Diagnóstico

Se debe sospechar esta patología en pacientes mayores de 40 años (esto ya que se requiere un tiempo suficiente de exposición al factor de riesgo), con historia de exposición a algún factor de riesgo (tabaco, humo, etc.) y que presenten 1 o más de los siguientes síntomas2,3:

  • Disnea
  • Tos crónica
  • Producción de esputo

Una vez realizada la sospecha, la Espirometría es el examen de elección para realizar el diagnóstico. Para esto se debe realizar pre y post broncodilatador encontrando alteración en la relación VEF1 / CVF= < 0.70 (70%). Esta relación no logra mejorar con medidas terapéuticas.

La Rx Tórax PA-Lateral no es criterio diagnóstico, pero puede ser solicitada para evaluar otras  causas de tos crónica y disnea.

Manejo en APS

El tratamiento de los pacientes con diagnóstico de EPOC tiene varios elementos fundamentales, los cuales en su mayoría deben ser realizados en APS.

- Medidas no farmacológicas: 

    • Se debe recomendar a todo paciente con diagnóstico de EPOC, independiente de su severidad, retirar o suspender el factor de exposición (tabaco, humo, etc). (Evidencia A) 2,3
    • Ejercicio: Se debe recomendar a todo paciente EPOC realizar actividad física (Evidencia A)2,3. En pacientes más severos se debe recomendar rehablitación pulmonar por kinesioterapia (Evidencia A)2,3.

- Medidas farmacológicas: 

    • Vacunas:

Influenza: La guía GES de EPOC, recomienda la vacunación anual en mayores de    65 años (Evidencia A). Esta recomiendación esta basada en evidencia disponible que muestra una disminución en las exacerbaciones en pacientes EPOC a las 3 semanas post indicación de vacuna 4.

Neumococo: guía GES recomienda vacuna polivalente 23 en pacientes con diagnóstido de EPOC en mayores de 65 años por 1 sola vez (Evidencia B). Esta recomendación ha cambiado actualmente, expertos recomiendan vacunación cada 5 años. La evidencia sobre esta vacuna es limitada, estudios sugieren cierta protección de esta morbilidad en personas con EPOC 5.

  • Inhaladores:

Los inhaladores son fármacos ampliamente utilizados para el manejo de EPOC. Con el fin de poder simplificar las recomendaciones al lector se utilizará a lo largo del artículo la clasificación recomendada en la Guía GOLD 2016 (Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica)2. Esta guía sugiere agrupar a los distintos pacientes en distintas categorías: A,B,C y D, realizando recomendaciones  de inhaladores para cada grupo. Si bien esto simplifica el manejo, es importante tener en cuenta que no se debe rigidizar  y que el paciente puede migrar entre grupos.

Tabla 1: Clasificación Guía GOLD 2016

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El cuestionario mMRC debe ser aplicado durante la consulta, clasificando el grado de disnea según lo referido por el paciente al momento de la evaluación.  En el modelo planteado por la estrategia GOLD, los pacientes del grupo A y C, tienen un grado sintomático de 0 y 1, en cambio los grupos B y D, mayor o igual a 2 de acuerdo a mMRC.

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Una vez obtenido el grupo de riesgo del paciente con diagnóstico de EPOC, la estrategia GOLD recomienda los siguientes manejos en base a la evidencia disponible:

Es importante tener en consideración que el uso de corticoides inhalados se ha relacionado con neumonía, con un OR 1.55 95% CI (1.2-2.01), con moderada calidad de evidencia. En la evidencia también se puede observar asociación a TBC: OR 2.29; 95% CI (1.04-5.03)  y asociación con fracturas: OR 1.21 CI 95% (1.12 – 1.32) 7.

Exacerbaciones en EPOC

Definidas como un evento agudo caracterizado por un empeoramiento de los síntomas respiratorios del paciente que está más allá de las variaciones normales del día a día y conduce a un cambio en la medicación. Dentro de las causas mas frecuentes son las infecciones respiratorias de vía aérea alta e infecciones traqueobronquiales 2.

Desde el punto de vista clínico, se caracteriza por un aumento de disnea, aumento de tos en intensidad y frecuencia, aumento en la producción de esputo (volumen) y/o cambio en sus características 8.

De acuerdo a la evidencia revisada, el pilar de tratamiento de las exacerbaciones de EPOC esta conformada por agonistas b2 inhalados de acción corta con o sin anticolinérgicos de acción corta, corticoides sistémicos y antibióticos si es que son requeridos.

La evidencia en relación al uso de corticoides en el tratamiento de exacerbaciones concluye que los cursos de 5 a 7 días son igualmente efectivos que los cursos 10 o mas días, por lo que la indicación actual es tratar a estos pacientes con cursos cortos de corticoides9.

Con respecto a los antibióticos, las recomendaciones internacionales se basan en consenso de expertos, debido a que la evidencia no es concluyente sobre este tema. De acuerdo la estrategia GOLD, la indicación de antibióticos debe ser indicada en presencia de exacerbación moderada o grave de EPOC que se define como  al menos dos de los siguientes síntomas 2:

  • Aumento de la disnea
  • Aumento de volumen de esputo
  • Aumento de la purulencia del esputo

Conclusiones

EPOC es una enfermedad cuya prevalencia va en aumento, con un amplio impacto socioeconómico y con elevada morbimortalidad.

El criterio diagnóstico es mediante la realización de espirometria con una relación  VEF1 / CVF= < 0.70 (70%) y que no varía  con el uso de inhaladores.

Los grupos de riesgo planteados por la estrategia GOLD, son una forma de orientar el manejo de los pacientes, sin embargo no debe rigidizarse  y debe ser ajustado de acuerdo a las preferencias y necesidades de cada paciente.

Las exacerbaciones de EPOC afectan directamente la función pulmonar, elevan la mortalidad y empeoran la calidad de vida de estos pacientes. Su manejo debe ser realizado mediante inhaladores, cursos cortos de corticoides, y antibióticos si hay sospecha clínica de infección bacteriana.

Bibliografía

1.- Pichón Riviere A, Bardach A, Caporale J, Alcaraz A, Augustovski F, Caccavo F, Vallejos V, Velazquez Z, De La Puente C, Bustos L, Castillo Riquelme M, Castillo Laborde C. Carga de Enfermedad atribuible al Tabaquismo en Chile. Documento Técnico IECS N° 8. Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria, Buenos Aires, Argentina. Abril de 2014 (www.iecs.org.ar).
2.- Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2016. Available from: http://www.goldcopd.org
3.- Guía clínica Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica de tratamiento ambulatorio. (2013).
4.- Poole, P. J., Chacko, E., Wood-Baker, R. W., & Cates, C. J. (2000). Influenza vaccine for patients with chronic obstructive pulmonary disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews, (4), CD002733. http://doi.org/10.1002/14651858.CD002733.
5.- Walters, J. A., Smith, S., Poole, P., Granger, R. H., & Wood-Baker, R. (2010). Injectable vaccines for preventing pneumococcal infection in patients with chronic obstructive pulmonary disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews, (11), CD001390. http://doi.org/10.1002/14651858.CD001390.pub3.
6.- Medical Research Council. Committee on research into chronic bronchitis: instruction for use on the questionnaire on respiratory symptoms. Devon: W J Holman. 1966.
7.- Nannini, L. J., Lasserson, T. J., & Poole, P. (2012). Combined corticosteroid and long-acting beta(2)-agonist in one inhaler versus long-acting beta(2)-agonists for chronic obstructive pulmonary disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews, (9), CD006829. http://doi.org/10.1002/14651858.CD006829.pub2
8.- Kessler R, Stahl E, Vogelmeier C, et al. Patient understanding, detection, and experience of COPD exacerbations: an observational, interview-based study. Chest 2006;130:133-42.
9.- Walters, J. A. E., Tan, D. J., White, C. J., & Wood-Baker, R. (2014). Different durations of corticosteroid therapy for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews, (12), CD006897. http://doi.org/10.1002/14651858.CD006897.pub3