Manejo de la Tos Crónica:  Entendiendo por qué los Antibióticos y Jarabes no son de gran ayuda.

Autor: Dra. Denisse Mackenzie H; Residente Medicina Familiar PUC.
Editor: Dr. Alfredo Rodríguez N; Docente Departamento Medicina Familiar PUC.

Lo primero: ¿Por qué esperar 8 semanas para hablar de tos crónica?

La tos es  un mecanismo defensivo, que permite limpiar secreciones de la vía aérea superior (1) y puede presentarse en el contexto de distintas enfermedades.  Según su duración puede dividirse en:

Aguda: Hasta 4 semanas
Subaguda: Entre 4 y 7 semanas
Crónica: más de 8 semanas.

Un estudio demostró que la duración de la tos en un paciente ambulatorio, no fumador, en contexto de una infección viral aguda es de aproximadamente 17,8 días (2), lo cual se contradice con la expectativa de los pacientes, quienes se estima piensan que la tos debe durar entre 7-9 días. Es por esta razón que los pacientes demandan tratamiento tempranamente, incluyendo antibióticos y jarabes.

Este mismo estudio muestra que la tos aguda inespecífica puede durar hasta 60 días. Por esta razón se establece el límite de 8 semanas para hablar de tos crónica, ya que el enfrentamiento de estos pacientes es diferente luego de este periodo.

Segundo, entender que la mayoría de los casos de tos cónica se deben a 3 grandes causas

Diversos estudios han demostrado que aproximadamente el 90% de los casos de tos crónica en pacientes no fumadores se deben a 3 principales causas (3):

  1. Síndrome de vía aérea superior (SVAS): Es la causa más común de tos crónica y consiste en el drenaje de secreciones desde nariz a senos paranasales. Al ser un síndrome, no existen hallazgos patognomónicos al examen físico, aunque pueden encontrarse algunos como descarga posterior, congestión nasal, mucosa “empedrada” y mucus en faringe.

Su diagnóstico se realiza con una combinación de criterios, aunque principalmente se realiza por respuesta a terapia empírica, con anhistamínicos de primera generación (4).

  1. Asma: Existe un porcentaje de pacientes que pueden presentar tos como síntoma único o predominante de su asma, lo que se denomina cough variant asthma (CVA) (5). En estos pacientes el examen físico y espirometría pueden ser normales, y un test de provocación con metacolina puede arrojarnos falsos positivos (VPP 74%- VPN 100%) (6). El diagnóstico se completa con respuesta a tratamiento, el cual consiste en broncodilatadores y corticoides inhalatorios.

  2. Reflujo gastroesofágico (RGE): Se ha observado que en pacientes con tos crónica secundaria a RGE, un 75% no presenta síntomas gastrointestinales, siendo la tos el único síntoma (7). En estos pacientes una prueba terapéutica que incluya medidas antirreflujo, inhibidores de la bomba de protones y en algunos casos prokinéticos, por 2-3 semanas, puede ser diagnóstica.

Es importante mencionar que estas causas pueden superponerse.

Tercero, saber que el manejo empírico de estos pacientes es una forma segura y costo efectiva de tratamiento.

Diversos estudios han demostrado que un algoritmo de enfrentamiento diagnóstico terapéutico es una alternativa costo efectiva para el manejo de estos pacientes (8):

Paso 1: Preguntar por tabaquismo y uso de Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina  (iECA)

Es bien sabido que en pacientes tabáquicos la tos en un síntoma frecuente, sin embargo hay que tener en consideración que la abstinencia de tabaco por más de 12 horas puede aumentar la tos por exacerbación del reflejo provocado por el uso crónico de esta sustancia. Este fenómeno puede durar hasta 2-3 semanas y puede disminuir con el uso de chicles de nicotina (9).

Por otro lado, el 10% de los pacientes con indicación de iECA pueden presentar tos, por lo que las guías recomiendan reemplazarlos por ARAII en todos los pacientes con tos crónica.  Es importante recalcar que en estos pacientes, el efecto no es dosis dependiente y puede aparecer a las semanas o meses de inicio del tratamiento. La tos cede entre 1 a 4 semanas luego de suspendido su uso (10).

Paso 2: Asegurarse de que el paciente tenga un estudio previo adecuado

Todo paciente que tenga tos por más de 8 semanas debe ser estudiado al menos con radiografía de tórax y baciloscopía (8); y debe encontrarse en ausencia de síntomas de alarma: Fiebre, sudoración, baja de peso, expectoración sanguinolenta y disnea.

Paso 3: Tratar empíricamente, de manera secuencial, iniciando con la causa más frecuente.
Una sugerencia de esquema:


Cuarto: Comprender el verdadero valor de los jarabes y antibióticos en el manejo de estos pacientes.

Los jarabes para la tos son parte de las llamadas “terapias no específicas” y como tales, apuntan al alivio sintomático y no al tratamiento de la causa específica de la tos.
Dentro de los jarabes de la tos podemos encontrar 3 principales tipos (11):

  1. Antitusivos centrales: Pueden ser narcóticos o no narcóticos. Tienen propiedades analgésicas, sedativas y euforizantes. Con potencial adictivo. Se recomiendan en el manejo de la tos a corto plazo en bronquitis aguda y no se recomiendan en infecciones respiratorias altas. Algunos de estos antitusivos son: Codeína, dextrometorfano y clobutinol
  2. Antitusivos periféricos: Actuarían a nivel de vías aferentes pulmonares y serian útiles en tos por cáncer y EPOC. Algunos ejemplos son Levodropopizina y Oxolamina
  3. Protusivos: Incluye expectorantes y mucolíticos. Provocarían disminución de la viscosidad de secreciones bronquiales y no se recomiendan para el tratamiento de bronquitis crónica. Ejemplos: Bromhexidina y ambroxol.

Un estudio de moderada calidad metodologica mostró que estas terapias tendrian efectividad limitada en cuanto a frecuencia,  severidad de la tos y calidad de vida en pacientes con tos crónica, encontrándose algún beneficio con antitusivos centrales y periféricos, pero sin beneficio con protusivos. La codeina fue la terapia no específica con mayor número de efectos adversos (12). Por esto se recomienda el uso de estas terapias por periodos breves de tiempo y en espera de efectividad de un tratamiento específico cuando la hiper-excitabilidad e intensidad de la tos son desmedidas.

A su vez, un estudio realizado en pacientes con tos crónica que no respondieron a tratamiento empírico, evaluó la respuesta al uso de azitromicina en los outcomes de severidad y calidad de vida, no encontrando mejoría en ninguno de estos parámetros (13). En el análisis de subgrupos si se encontró algún beneficio en pacientes que fueron finalmente diagnosticados de asma, sin embargo no se recomienda su uso en el manejo de estos pacientes.

Conclusión

La tos crónica, definida como aquella que dura por más de 8 semanas, es causada en el 90% de los casos por 3 causas: SVAS, asma y RGE. El manejo con un algoritmo diagnóstico-terapéutico es una forma costo-efectiva de tratamiento en atención primaria. Los jarabes para la tos han mostrado un impacto limitado en el manejo sintomático de estos pacientes, y el uso de antibióticos no representa beneficios alguno en el tratamiento, por lo que no se recomienda su uso.

Bibliografía

  1. Benich JJ, Carek PJ. Evaluation of the patient with chronic cough. Am Fam Physician. 2011 Oct 15;84(8):887–92.
  2. Ebell MH, Lundgren J, Youngpairoj S. How long does a cough last? Comparing patients’ expectations with data from a systematic review of the literature. Ann Fam Med 2013;11:5–13.
  3. Terasaki G, Paauw DS. Evaluation and treatment of chronic cough. Med Clin North Am. 2014 May;98(3):391–403.
  4. Pratter MR. Chronic upper airway cough syndrome secondary to rhinosinus diseases (previously referred to as postnasal drip syndrome): ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006 Jan;129(1 Suppl):63S – 71S.
  5. Dicpinigaitis PV. Chronic cough due to asthma: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006 Jan;129(1 Suppl):75S – 79S.
  6. Pratter, MR, Bartter, T, Akers, S, et al An algorithmic approach to chronic cough.Ann Intern Med1993;119,977-983
  7. Chang AB, Lasserson TJ, Gaffney J, Connor FL, Garske LA. Gastro-oesophageal reflux treatment for prolonged non-specific cough in children and adults. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(1):CD004823.
  8. Ojoo JC, Everett CF, Mulrennan SA, Faruqi S, Kastelik JA, Morice AH. Management of patients with chronic cough using a clinical protocol: a prospective observational study. Cough. 2013;9(1):2.
  9. Sitkauskiene B, Stravinskaite K, Sakalauskas R, Dicpinigaitis PV. Changes in cough reflex sensitivity after cessation and resumption of cigarette smoking. Pulm Pharmacol Ther. 2007;20(3):240–3.
  10. Dicpinigaitis PV. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129:169S–73S.
  11. Bolser DC. Cough suppressant and pharmacologic protussive therapy: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006 Jan;129(1 Suppl):238S – 249S.
  12. McCrory DC, Coeytaux RR, Yancy WS, Schmit KM, Kemper AR, Goode A, et al. Assessment and Management of Chronic Cough [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2013 [cited 2016 Jun 4]. (AHRQ Comparative Effectiveness Reviews). Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK116707/
  13. Hodgson D, Anderson J, Reynolds C, Oborne J, Meakin G, Bailey H, et al. The Effects of Azithromycin in Treatment-Resistant Cough: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Chest. 2016 Apr;149(4):1052–60.