PSORIASIS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES Parte II

Autor: Dra. Leslie Calderón R. Residente Medicina Familiar PUC.
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC.

INTRODUCCIÓN

Tal como se revisó en el artículo anterior, la psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de etiología autoinmune, de curso cíclico, variable y recurrente, que afecta principalmente a la piel.1

Esta enfermedad supone un desafío para los médicos que están en contacto más permanente con los niños que la padecen, o sea médicos generales, pediatras, médicos familiares, por cuanto son ellos quienes están en el primer frente ante las consultas de los padres, y quienes deben apoyar de mejor manera las recomendaciones dadas por el dermatólogo a cargo.

¿CÓMO SE TRATA UNA PSORIASIS INFANTIL?
Pese a que la psoriasis es una patología de manejo especializado, la primera evaluación por parte del dermatólogo suele tomar un tiempo, lo que implica que las primeras intervenciones deban realizarse en el contexto de atención primaria.

  • Tratamiento no farmacológico2,3

Los pilares del tratamiento no farmacológico de un niño con psoriasis son la educación, la contención, y la prevención.

  • Educación: haciendo especial énfasis al curso cíclico y crónico de la enfermedad y a las situaciones que suelen desencadenar las reagudizaciones.
  • Prevención:
    • indicar la protección de la piel a través de una correcta y sistemática lubricación
    • sugerir la protección de zonas expuestas al realizar deportes
    • aliviar el prurito de modo de reducir el grataje.  
  • Contención: en especial apoyando en el manejo del estrés, y derivando a apoyo psicológico en los casos pertinentes.
  • Tratamiento Farmacológico tópico

Existe gran variedad tratamientos tópicos y sistémicos  para la psoriasis. La elección depende de la gravedad, extensión y del balance riesgo-beneficio. Los tratamientos tópicos son la primera  línea en niños y están indicados en las formas leves de la enfermedad (compromiso de menos del 10% de la superficie corporal), o bien como coadyuvante de tratamientos sistémicos1,2.

Existen escasos estudios de buena calidad metodológica en niños para el tratamiento de la psoriasis. La mayoría de los tratamientos se han extrapolado desde estudios en población adulta.

La única revisión sistemática existente en población infantil4 (revisión sin meta análisis) presenta alto riesgo de sesgo y recomienda como primera línea el uso de Análogos de Vitamina D (Calcipotrieno), ya sea solos o en combinación con corticoesteroides tópicos. El principal efecto adverso del Calcipotrieno es la irritación local, lo que sumado a su elevado costo en Chile, no lo ubica como fármaco de primera línea en nuestro país.

Una revisión Cochrane del año 20135, que evaluó el uso de tratamientos tópicos para la psoriasis en pacientes de todas las edades, revisó la efectividad de distintos preparados a través del Índice de Evaluación de Mejoría Global (IAGI), en una escala de 0-6 para diferencia de medias estandarizada (DME). La revisión mostró:

    • Corticoides tópicos:
  • El uso de corticoides tópicos de alta potencia fue más efectivos que placebo DME -1.00 (IC 95% -1.18 a -0.82), en tratamientos de 3-12 semanas de duración
  • El uso de corticoides tópicos de muy alta potencia fue más efectivo que placebo DME -1,87 (IC 95% -2,38 a -1,36), en tratamientos de 2-4 semanas de duración.
    • Análogos de vitamina D:
  • Los análogos de vitamina D fueron más efectivos que placebo DME-0,95 (IC 95% -1,17 a -0,74), en tratamientos de 4-12 semanas de duración.
    • Corticoides tópicos v/s análogos de vitamina D
  • No se observó diferencias entre el uso de corticoides tópicos  versus análogos de vitamina D, con una DME de 0,17 (IC del 95%: -0,04 a 0,37), tanto para corticoides de alta potencia, con una DME de 0,19 (IC del 95%: -0,42 a 0,80), como para aquellos de muy alta potencia.
  • Sólo en psoriasis de cuero cabelludo los corticoides tópicos mostraron ser superiores a análogos de vitamina D. Al respecto, Calcipotriol fue menos eficaz que Dipropionato de Betametasona en 3 estudios (DME 0,48; IC del 95% 0,32 a 0,64) y menos eficaz que la combinación de Calcipotriol + Dipropionato de Betametasona (DME 0,64; IC del 95%: 0,44 a 0,84)
  • La combinación de corticoides tópicos de alta potencia + análogos de vitamina D (Calcipotriol + Betametasona v/s Dipropionato de Betametasona) fue más efectivo que la monoterapia  DME -0.40 (IC95% 0,52 a -0,27).
Dada su efectividad y el menor costo en Chile con respecto a otros tratamientos, corticoides tópicos debieran ser utilizados como tratamiento de primera línea en niños con psoriasis.

Dentro de los efectos secundarios de los corticoides tópicos se incluyen  telangiectasias, atrofia local y estrías6, por lo que se deben usar con precaución, educando a las familias sobe sus peligros potenciales, sobre su uso correcto y criterioso.

¿Qué corticoide elegir?

Existe una amplia variedad corticoesteroides tópicos, cada uno de distinta potencia, y distintos vehículos para su uso (crema, ungüento, loción, espuma, gel). En general, los corticoides de baja potencia se utilizan en áreas con piel delgada, y los de alta potencia se utilizan en áreas de piel más gruesa1,2.

La tabla 2 resume la potencia de algunos corticoides tópicos y la recomendación existente para el  manejo de la psoriasis en placas infantil, según la zona afectada. 

Tabla 2. Potencia de corticoesteriodes tópicos sugeridos para psoriasis en placas según localización de la lesión.

Zona afectada

Potencia Corticoesteroide tópico

Tronco y extremidades

Moderada-Alta potencia (Triamcinolona 0,1% o Mometasona Furoato  0,1%) a alta potencia (Clobetasol 0,05%), en presentaciones crema o unguento

Pliegues, pañal y rostro

Baja potencia (Acetato de Hidrocortisona 1% crema , Desonida 00,5% gel)

Cuero cabelludo, palmas, plantas

Alta y muy alta potencia (Clobetasol Propinato 0,05% en loción o espuma)

Fuente: Adaptado de Diagnosis and Management of Psoriasis in Children Pediatric Clinics of North America, 2014; 61 (2); 261-277

RESUMEN:

La psoriasis es una patología de tratamiento especializado, sin embargo los médicos generalistas tienen un rol clave educando, previniendo factores desencadenantes, realizando un activo seguimiento para detectar las exacerbaciones de manera temprana, y apoyando la tarea del dermatólogo con respecto al cuidado diario de la piel y al uso del tratamiento farmacológico adecuado de manera correcta.

La evidencia con respecto a los tratamientos tópicos es aun escasa en niños, y los tratamientos suelen extrapolarse de los estudios en población adulta. Aun así, y dado su costo efectividad, los corticoides son el fármaco de primera línea en Chile para el tratamiento de la psoriasis infantil.

REFERENCIAS


1.- Tollefson M. Diagnosis and Management of Psoriasis in Children. Pediatric Clinics of North America, 2014; 61 (2); 261-277

2.- Kara N. Diagnosis and Treatment of Pediatric Psoriasis. American  Journal of  Clinical Dermatology 2013; 14(3) ;195–213.

3.- Jacobi A, Mayer A, Augustin M. Keratolytics and Emollients and Their Role in the Therapy of Psoriasis: a Systematic Review. Dermatology and Therapy. 2015;5(1):1-18.

4.- De Jager M, et al. Efficacy and safety of treatments for childhood psoriasis: A systematic literature review. Journal of the American Academy of Dermatology  2010; 62 (6); 1013 - 1030

5.- Mason AR, Mason J, Cork M, Dooley G, Hancock H. Topical treatments for chronic plaque psoriasis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, 28 (3). Art. No.: CD005028.