ENFRENTAMIENTO DE LA DISNEA EN CUIDADOS PALIATIVOS

Autor: Dra. Trinidad Honorato L. Residente Medicina Familiar Adulto, PUC
Editor: Dra. Isabel Mora M. Docente Departamento Medicina Familiar, PUC

Introducción

Disnea se define como “Experiencia subjetiva de dificultad respiratoria, que se origina a partir de la interacción de factores fisiológicos, psíquicos, sociales y ambientales en el individuo, y engloba sensaciones cualitativamente distintas y de intensidad variable “ 1

La disnea es un síntoma que se presenta con frecuencia en pacientes oncológicos en cuidados paliativos. Se observa en un 33 – 40% de los pacientes con cáncer terminal, cifras que aumentan hasta un 55 – 70% de los pacientes en etapas de fin de vida (últimas 6 – 12 semanas)2-3. Además, el aumento en la expectativa de vida y las mejores herramientas diagnósticas han provocado un aumento en la prevalencia general por cáncer y por lo tanto las demandas y desafíos de los cuidados paliativos han aumentado.

Junto con el dolor y la fatiga, constituye uno de los síntomas más prevalentes hacia la etapa final de vida en las enfermedades terminales oncológicas y no oncológicas.  Así mismo, presenta un desafío para el clínico ya que es un síntoma que revierte con menos frecuencia que otros síntomas observados en pacientes paliativos, como las nauseas o el dolor4.

Tanto para el paciente como sus familiares, la presencia de disnea es considerada como disruptiva, limitante y con altos componentes de angustia. Cuando aparece, el paciente limita de manera importante su movilidad, muchas veces quedando postrado, aumenta su ansiedad y depresión, disminuye la calidad de vida, tiene mayor riesgo de hospitalización y se asocia con una muerte más precoz (o refleja que el paciente está en las últimas etapas de la vida)5.

ENFRENTAMIENTO INICIAL

Como aproximación inicial al paciente que presenta disnea es importante considerar dos aspectos esenciales en la evaluación. En primer lugar, siempre se debe objetivar la disnea. Para esto existen numerosas escalas para medirla. Muchas de ellas no han sido validadas y no hay un Gold Standard establecido. Sin embargo, son de gran utilidad en la práctica puesto que permiten medir la disnea basal y post tratamiento, evaluando la efectividad del tratamiento así como también, en el caso de escalas multidimensionales, son útiles para medir síntomas asociados a la disnea, puesto que pocas veces se presenta como síntoma aislado. Existen escalas unidimensionales como son la escala visual análoga (VAS) y la Escala de Borg modificada; esta última es útil en pacientes con escolaridad baja o analfabetos. Están las escalas multidimensionales que son escalas que miden más de un síntoma. En la práctica, una de las más utilizadas es la escala multidimentisional “Edmonton Symptom Assessment System” o Escala ESAS, la cual mide un total de 10 síntomas. Así, si un paciente presenta disnea y queremos manejarla con opioides también nos será útil la valoración basal de náuseas6,7.

 En segundo lugar, es importante determinar si hay una causa reversible de esa disnea. Se debe evaluar las características de la disnea: su presentación (ejercicio: insuficiencia cardíaca, anemia; en reposo: EPOC, cáncer, ICC avanzada), progresión (súbita: TEP, EPA; gradual: EPOC, derrame pleural), factores agravantes (posición: derrame pleural, pericarditis), síntomas asociados (fiebre, expectoración: infección; distensión abdominal: ascitis)8. Estudios de laboratorio e imágenes están indicados en aquellos casos en que realizar el examen supone un beneficio real para el paciente. Como ejemplo de esto, no realizar un AngioTAC en un paciente con alta sospecha de TEP no masivo si la confirmación del diagnóstico no va a cambiar el manejo. Cabe mencionar que la disnea, al ser un síntoma subjetivo, muchas veces no se correlaciona con hipoxia. En un estudio2, hubo una correlación no significativa entre disnea e hipoxemia, un 38% de los pacientes disneicos presentó saturación O2 < 90% versus un 31% de los pacientes sin disnea, siendo esta diferencia no significativa. Sin embargo, debemos incluir en nuestra valoración inicial el saturómetro puesto que nos orientará a la causa y/o el tratamiento.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Para tratar la disnea no debemos olvidar considerar el aspecto subjetivo del síntoma. Hay varias variables que influyen en la severidad y cronicidad de la disnea. Por esta razón, no se debe dejar de lado los síntomas que frecuentemente coexisten, como la ansiedad o el dolor, así como también factores psicológicos, sociales y espirituales intervienen en la percepción de la disnea. Esto permite al clínico un plan de tratamiento dirigido a las reales necesidades del paciente.

Cuando se ha descartado o tratado una causa reversible y la disnea persiste, o cuando se quiere agregar manejo sintomático concomitante a un tratamiento específico para una causa tratable de disnea, se deben considerar los aspectos farmacológicos y no farmacológicos en el manejo de la disnea.

En cuanto al manejo no farmacológico, una revisión sistemática de la Cochrane9, determinó que ayudas técnicas para la marcha (como barras de apoyo en las paredes, andador con o sin ruedas frontales) tiene un efecto pequeño para disminuir la disnea, con moderada calidad de la evidencia. Otras intervenciones como mantener la pieza ventilada, un clima tranquilo, terapia cognitivo conductual o educación al paciente tienen mejorías significativas pero el efecto es pequeño y los estudios heterogéneos por lo que faltan estudios que avalen estas prácticas. Pareciera que utilizar un ventilador portátil sobre la cara disminuye de manera significativa, aunque con efecto pequeño a moderado, la intensidad de la disnea en la escala VAS. En un estudio realizado por Bausewein10 se observó una disminución de disnea de un 29% en la escala VAS, lo cual es significativo y clínicamente relevante. Además tiene la ventaja de que es simple, seguro, de bajo costo y accesible, por lo que debería ser siempre una alternativa para ofrecerle al paciente.

Dos revisiones sistemáticas11,12 determinaron que el uso de oxígeno en pacientes normoxémicos (Saturación O2 > 90%) versus aire humidificado o versus no intervención no mejora la valoración de la disnea, altera la autoimagen del paciente, promueve la inmovilidad y el aislamiento y en algunos pacientes, aparece hipercapnia. Una de las revisiones mostró12 que el oxígeno no tiene ningún beneficio en pacientes no hipoxémicos (Diferencia de Medias= -0.09, 95% IC: -0.22 a 0.04; P=0.16).

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

El tratamiento farmacológico de primera línea son los opioides vía oral o parenteral. No hay evidencia que respalde el uso de opioides nebulizados por lo que estos no se usan en la práctica clínica. En un metanálisis de estudios pequeños pero de buena calidad se observó una disminución de de un 20% de la disnea basal13. En una revisión sistemática reciente14 de la Cochrane se observó una disminución significativa de la disnea con una diferencia de medias de SMD −0.28, (IC 95%  −0.50 to −0.05; P = 0.02 ), sin embargo los estudios eran de baja calidad. Aún faltarían estudios de buena calidad metodológica para determinar el efecto real de los opioides en pacientes oncológicos que presentan disnea. En esta misma revisión se observaron efectos adversos asociados al uso de opioides. Entre ellos, los de presentación más frecuentes fueron: nauseas y vómitos: O.R 4.73 [1.73-12.97], constipación: O.R 3.0 [1.63-5.51], mareos: O.R 2.86 [1.17-7.02]. Se deben considerar estos efectos adversos al momento de indicar opioides. En general, se deja de manera concomitante metoclopramida (1 comprimido o ampolla cada 8 horas) para las nauseas y vómitos, laxante para la constipación (PEG 3350, Dulcolax, o en su defecto lactulosa, sin embargo esta última produce distensión abdominal). También se debe explicar al paciente que la sedación que aparece en un principio desaparece con los días, al desarrollar tolerancia. Se pueden ver los opioides y sus presentaciones más frecuentes utilizadas en Chile en la Tabla 1. Para iniciar un opioide en un paciente virgen a tratamiento se inicia Morfina 5mg c/4hrs v.o (o su equivalente), se calcula una dosis de rescate 6-10% del total (siendo rescate mínimo ≥ 5mg, aunque ésta sea >10% de la dosis de base) y se evalúa la disminución de síntomas. Si el paciente está usando ≥3 dosis de rescate al día, se suma el total de la dosis que se está utilizando (dosis base + rescate) y se ajusta la dosis basal aumentando un 20 – 30% de la dosis total que se estaba utilizando anteriormente. En base a la nueva dosis basal, se calcula la nueva dosis de rescate15,16. En caso de insuficiencia renal crónica se debe evitar la morfina por acumulación de metabolitos tóxicos y se debe preferir Metadona o Fentanyl (en parche, ya que en otras presentaciones su vida media extremadamente corta carece de utilidad en la práctica).

Actualmente la evidencia ha demostrado que los ansiolíticos (benzodiacepinas) no disminuyen de manera significativa la disnea17; sin embargo en la práctica se utilizan cuando los pacientes tienen ansiedad o angustia asociada. En estos casos es útil la valoración de síntomas asociados con escalas multidimensionales.

DECISIONES ANTE DISNEA REFRACTARIA

Por último, cuando el síntoma se hace refractario a pesar de manejo óptimo y está alterando la calidad de vida del paciente, se debe plantear la sedación terminal o paliativa. Se entiende por sedación paliativa la administración deliberada de fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas para reducir la consciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal, tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios y con su consentimiento explícito. Se recomienda conversar la posibilidad de sedación antes de que el paciente llegue a necesitarla. Muchas veces el paciente ya no se encuentra en condiciones para dar su consentimiento o empiezan a haber discrepancias con los familiares. Por eso es mejor anticiparse a esto de manera que la decisión ya esté tomada cuando llegue este momento más crítico18. Una revisión sistemática19 concluyó que el fármaco más utilizado para la sedación paliativa es el Midazolam (49%) y le siguen el Haloperidol (26%) y otras Benzodiacepinas (22%). Dentro de las síntomas refractarios que requieren con más frecuencia sedación, se encuentran el delirium (30%), el estrés psicológico (19%), y la disnea (14%). La disnea requiere sedación con más frecuencia que el dolor, el cual ocupa el cuarto lugar (7%).

Para finalizar, podemos concluir que la disnea es un síntoma frecuente en pacientes oncológicos, sobretodo aquellos con expectativa de vida muy corta (< 12 semanas) y muchas veces de difícil manejo, requiriendo en últimas instancias la sedación paliativa. Por esta razón, cuando nos enfrentamos por primera vez con un paciente con cáncer terminal, es recomendable anteponerse a las situaciones y conversar sobre las creencias y preferencias de él/ella y sus familiares. Debemos recordar identificar causas reversibles de disnea y estudiarlo y/o tratarlo si es que se justifica y el paciente lo desea. Varias alternativas no farmacológicas han demostrado ser efectivas para el alivio de la disnea del paciente, tales como usar un ventilador portátil o entregar ayudas técnicas para que la movilización del paciente no aumente la disnea de esfuerzo o mantener la pieza fresca. Podemos contribuir en el cuidado paliativo del paciente ajustando dosis de opioides cuando el paciente necesite, haciendo más expedito el alivio de sus síntomas, y evitando así recurrir al hospital para que optimicen la terapia. Un médico familiar puede apoyar al equipo de cuidados paliativos con el manejo de dosis de opioides, contribuyendo a mantener la calidad de vida de un paciente en fases terminales. No olvidar controlar con función renal cada cierto tiempo para evitar acumulación de metabolitos tóxicos, monitorizar efectos adversos sobretodo aquéllos más frecuentes, y aquéllas que ponen en riesgo la vida del paciente (mioclonías, sedación profunda, depresión respiratoria).

CONCLUSIÓN


La disnea se presenta en un 55-70% en la última etapa de la vida de pacientes oncológicos. Es importante evaluar al paciente y descartar que tenga una causa tratable. Hay que valorizar la disnea a través de escalas uni o multidimensionales para objetivar el síntoma y evaluar mejoría post tratamiento. Dentro del tratamiento no farmacológico está asegurar ambiente adecuado, ventilación del dormitorio, y uso de ventilador portátil. Como tratamiento farmacológico, los opioides orales o parenterales son de primera línea. Podría agregarse un ansiolítico si existe ansiedad intensa. Finalmente, considerar la sedación paliativa con midazolam si la disnea se hace refractario e intolerable para el paciente.

Tabla
1: OPIOIDES Y SUS PRESENTACIONES MÁS FRECUENTES EN CHILE

Referencias

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