DETERIORO COGNITIVO LEVE Y DEMENCIA: SCREENING Y PREVENCIÓN

Autor: Dra. Viviana Rodríguez Soto, Residente Medicina Familiar PUC
Editora: Dra. Isabel Mora M., Docente Departamento Medicina Familiar PUC

Introducción

La demencia es un trastorno caracterizado por deterioro cognitivo que debe interferir con el funcionamiento social u ocupacional1. La sobrevida tras el diagnóstico de demencia es de 4.5 años2. Es una enfermedad de gran impacto mundial que aumenta con la edad, con prevalencias del 5-8% en >65 años y de 25-50% en >85 años3. En nuestro país, según un estudio4 de la COPRAD  (Corporación Profesional Alzheimer y otras demencias) se estima que la prevalencia en población general es del 1.06%. Según datos de la Encuesta Nacional de Salud (ENS 2009-2010), el deterioro cognitivo en adultos >60 años sería del 10.4%, sin diferencias significativas por sexo, pero sí por nivel educacional5. La principal causa es la enfermedad de Alzheimer (50-75% de los casos) 6.

Se han descrito múltiples factores de riesgo (FR) y factores protectores.  Los FR que tienen nivel de evidencia fuerte a moderada son traumatismo cerebral, obesidad, hipertensión, tabaquismo y diabetes. Respecto a los protectores, existe evidencia fuerte a moderada para años de educación formal y actividad física7.

¿Se recomienda realizar screening en mayores de 65 años asintomáticos?

Existen beneficios teóricos de realizar screening. Permitiría detectar un alto número de pacientes que no ha sido diagnosticado (29 a 75% de los casos), detectar causas reversibles,  y preparar al paciente respecto al progreso de su enfermedad8. Estos beneficios no han sido evaluados en estudios, por lo que no existe recomendación actual de realizar screening basada en la evidencia8,9. Sin embargo, se da énfasis en mantener un alto índice de sospecha para detectar síntomas o signos de manera precoz. Frente a un paciente con sospecha por: 1) observación clínica, 2) autorreporte de síntomas o reporte del cuidador o 3) a través de preguntas específicas hechas al paciente/acompañante, se debe realizar una evaluación para demencia con algún test específico10.

¿Qué test para evaluación de demencia tiene mejor rendimiento?

Un instrumento ideal debe ser fácil de aplicar, realizable en poco tiempo, estar ampliamente disponible y no tener sesgo por nivel educacional, cultura o idioma. Para evaluar la precisión diagnóstica, una revisión sistemática (RS11) comparó 11 tests de screening. El MMSE es el que ha sido más estudiado, sin embargo presenta algunas desventajas como mayor tiempo en realizarlo, sesgo educacional, y costos asociados (derechos de autor).
 
Los que demostraron mayor utilidad se describen en la siguiente tabla. 

Tabla 1. Rendimiento diagnóstico de test para evaluación cognitiva.


Test

Estudios

Sensibilidad

Especificidad

LR +

LR -

MMSE

108

81

89

7.45

0.21

Mini-Cog

9

91

86

6.56

0.1

MIS

6

79

91

9.18

0.23

GPCOG

5

92

87

6.79

0.1

ACE-R

13

92

89

8.6

0.09

MMSE: Mini Mental State Examination, Mini-Cog: Mini-Cognitive Assessment Instrument, MIS: Mental Impairment Screen, GPCOG: General Practitioner Assessment of Cognition, ACE-R: Addenbrooke's Cognitive Examination-Revisado

En esta RS, se realizó un análisis de subgrupo para deterioro cognitivo leve, y el test con mayor rendimiento fue el MoCA (S 89%, E 75%). En la práctica clínica los más utilizados por sus ventajas y rendimiento son el MIS, Mini-Cog y MoCA*. Este último para detección de deterioro cognitivo leve y Mini-Cog para detección demencia en pacientes con nivel educacional bajo12.

* Los Tests recomendados se explican al final del artículo.

¿Existen medidas efectivas para prevención de demencia?

Una revisión13 analizó estudios de alta calidad sobre estrategias preventivas. No se encontró efectividad de medidas farmacológicas (inhibidores de colinesterasa, antagonistas receptor NMDA, terapia hormonal, Gingko, vitaminas y ácidos grasos). En relación a las medidas no farmacológicas, se encontró evidencia inconsistente del beneficio de actividad física y evidencia que apoyaría la efectividad de entrenamiento cognitivo. Respecto a esta última intervención, una RS14 evalúo su efectividad. Se encontró beneficio en habilidades específicas de memoria al comparar entrenamiento cognitivo con ninguna intervención, pero sin diferencias al comparar con cualquier otro tipo de intervención preventiva, lo que sugiere que el beneficio no corresponde exclusivamente a entrenamiento cognitivo.

Conclusiones:

  • La demencia es una enfermedad en aumento, con una alta prevalencia en adultos mayores.
  • No se recomienda screening de demencia de rutina en población asintomática.
  • Se debe tener un alto índice de sospecha, y en pacientes de alto riesgo realizar evaluación con algún test específico.
  • Existen muchos tests disponibles para evaluar cognición, algunos con buen rendimiento diagnóstico.
  • En la práctica clínica se recomiendan: Mini-Cog, MIS, MoCA.
  • No hay evidencia confiable respecto a medidas farmacológicas o no farmacológicas efectivas para prevención de demencia a nivel individual.

*Tests recomendados:

Mini-Cog: combina prueba de memoria de 3 palabras y dibujo del reloj. Cada palabra recordada vale 1 punto y el dibujo de reloj bien realizado, 2 puntos. Puntaje total = 5.  Si Puntaje < 2 sugiere demencia. Tiempo requerido: 3 minutos.

MIS: Se pide al paciente recordar 4 palabras de diferentes categorías semánticas. Luego de 2-3 minutos se le solicita repetirlas. Por cada palabra recordada espontáneamente son 2 puntos. Por cada palabra recordada con ayuda (mencionándole la categoría semántica como facilitador) es 1 punto. Puntaje total = 8. Puntaje < 4 sugiere demencia. Tiempo requerido: 4 minutos.

MoCA: Evalúa distintas áreas cognitivas: memoria, lenguaje, capacidades visuoconstuctivas, cálculo y orientación. Se compone de 11 pruebas distintas. Está disponible de manera gratuita en la página www.mocatest.org, en diferentes idiomas. Puntaje total = 30. Puntaje < 25 se considera alterado. Tiempo requerido: 10 minutos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Criterios DSM V.
2. Simmons, B. B., Hartmann, B., & Dejoseph, D. (2011). Evaluation of suspected dementia. ratio, 1(5), 9.
3. Gajardo, J., & Monsalves, M. (2013). Demencia, un tema urgente para Chile.Rev Chil Salud Pública, 17(1), 22-5
4. Corporación profesional Alzheimer y otras demencias (COPRAD): Enfermedad de Alzheimer y otras demencias en Chile, propuesta de un plan nacional de Alzheimer y otras demencias [en línea]. [Consultado el 28 de noviembre de 2012].
5. Documento preliminar para la elaboración del Plan Nacional para las demencias (2015). MINSAL
6. Alzheimer ‘s Association. In brief for heathcare professionals: Differentiating dementias.
7.  Alzheimer ‘s Association. In brief for heathcare professionals: Brain Health and Population-Based Modifiable Risk Factors
8. Lin, J. S., O’Connor, E., Rossom, R. C., Perdue, L. A., & Eckstrom, E. (2013). Screening for cognitive impairment in older adults: a systematic review for the US Preventive Services Task Force
9. Academia Americana de Neurología
10. Cordell, C. B., Borson, S., Boustani, M., Chodosh, J., Reuben, D., Verghese, J., ... & Medicare Detection of Cognitive Impairment Workgroup. (2013). Alzheimer's Association recommendations for operationalizing the detection of cognitive impairment during the Medicare Annual Wellness Visit in a primary care setting. Alzheimer's & Dementia, 9(2), 141-150
11. Tsoi, K. K., Chan, J. Y., Hirai, H. W., Wong, S. Y., & Kwok, T. C. (2015). Cognitive tests to detect dementia: a systematic review and meta-analysis.JAMA internal medicine, 175(9), 1450-1458.
12. Dra. Marcela Carrasco, Geriatría UC
13. Naqvi, R., Liberman, D., Rosenberg, J., Alston, J., & Straus, S. (2013). Preventing cognitive decline in healthy older adults. Canadian Medical Association Journal, 185(10), 881-885.
14. Martin, M., Clare, L., Altgassen, A. M., Cameron, M. H., & Zehnder, F. (2011). Cognition-based interventions for healthy older people and people with mild cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev, 1(1).