NEUROFIBROMATOSIS TIPO 1 EN ATENCIÓN PRIMARIA, ¿CUÁNDO SOSPECHARLA?

Autor: Dra. Claudia Riffo V., Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Pamela Rojas G., Docente Departamento Medicina Familiar PUC

INTRODUCCIÓN

Los síndromes neurocutáneos  son un grupo complejo de enfermedades, generalmente hereditarias, que se caracterizan por la presencia de anomalías en las estructuras de origen ectodérmico. Las manifestaciones más típicas son su tendencia tumoral y sintomatología neurológica asociada, sin embargo también pueden manifestarse con afectación de otros órganos(1)

La Neurofibromatosis tipo 1 (NFM 1) es el síndrome neurocutáneo más frecuente, y también se conoce como Enfermedad de Von Recklinghausen. Se produce por alteración del gen de la neurofibromina, que modula del crecimiento celular y actúa como supresor tumoral.  La enfermedad se transmite de forma autosómica dominante y afecta a 1 de cada 3000-4000 recién nacidos. Más del 50% de los casos son mutaciones de novo (2, 3, 4, 5, 6).

MANIFESTACIONES CLINICAS
Las manifestaciones de la NFM 1 son variables, e incluyen manifestaciones cutáneas, oculares, neurológicas, endocrinológicas, traumatológicas y otras (4, 5, 6, 7, 8, 9, 10):  

1.- Manifestaciones cutáneas: Las manifestaciones cutáneas más frecuentes de la NFM 1 son:

  • Manchas café con leche: lesiones pigmentarias más oscuras que el resto de la piel, con coloración uniforme y bordes lisos (10). Suelen aparecer entre el nacimiento y los 2 años de edad (7).
  • Efélides axilares e inguinales: Similares en color a las manchas café con leche, pero mucho más pequeñas, y en “racimos”. Se ubican principalmente en regiones axilares e inguinales, pero  pueden presentarse en otras áreas de la piel (10). Se presentan desde los 3 a 5 años de vida (7).

Un estudio retrospectivo realizado en menores de 16 años (McKeveer et al, 2008) mostró que al momento de diagnóstico el 91% de los niños presentaba manchas café con leche, un 43% efélides inguinales, y un 41% axilares (también llamadas Signo de Crowe) (8)

  • Neurofibromas: tumores benignos que pueden aparecer en cualquier momento de la vida, entre el nacimiento y la adultez, y en cualquier parte del cuerpo (7, 10). Pueden ser de 3 tipos: cutáneos, plexiformes y difusos.

El siguiente set de imágenes muestra las características de estas lesiones a la inspección.

         
                                                                                         

2.- Manifestaciones oculares:  

  • Nódulos de Lisch: hamartomas pigmentados del iris que no afectan la visión (10). Son patognomónicos de la NFM 1. Aparecen desde los 5 a los 10 años (7).
  • Glioma del nervio óptico: son astrocitomas pilocíticos benignos  presentes en el 15- 20% de los niños con NFM 1.  La mayoría son asintomáticos, pero pueden presentarse con proptosis y alteración de la agudeza visual. Generalmente están presentes desde la primera década de la vida (2, 7).

 

El siguiente set de imágenes muestra las lesiones oculares típicas de la NFM 1

    
                                            

3.- Manifestaciones neurológicas:

  • Retraso mental: en un 4 a 8%. Su grado de expresión es variable, pero generalmente es leve (9).
  • Cefalea: los pacientes con NFM 1 presentan una frecuencia aumentada de cefaleas con respecto a la población normal, que puede ir desde una cefalea tensional hasta migraña. Debe recordarse que dolores atípicos en estos pacientes, o su asociación con déficit neurológicos ameritan siempre ser estudiados, por el riesgo de tumores cerebrales o feocromocitomas  (10)
  • Trastorno de habla (6)
  • Trastorno de aprendizaje: dificultades específicas de aprendizaje se presentan entre el 40% a 60% de los niños afectados, generalmente entre los 3 y 5 años de edad (7, 9)
  • Tumores gliales (astrocitomas y schwanomas): pueden aparecer en cualquier lugar del sistema nervioso central o periférico (6)
  • Macrocefalia: Es frecuente (16-45%). Habitualmente por meganencefalia asintomática, pero puede asociarse a  hidrocefalia por estenosis del acueducto de Silvio (2)
  • Epilepsia: entre un 3,5-7,5% de los niños con NF1. Se han descrito todo tipo de crisis (2)

En el estudio realizado por McKeveer et al las complicaciones neurológicas más frecuentemente encontradas fueron las dificultades de aprendizaje (49,3% de los pacientes) (8)

4.- Otras Manifestaciones:

  • Alteraciones endocrinológicas: pubertad precoz, ginecomastia, feocromocitoma suprarrenal.
  • Hipertensión arterial secundaria por lo general a estenosis de la arteria renal.
  • Traumatológicas: cifoescoliosis y pseudoartrosis congénita de tibia o radio (7). 

¿CÓMO HACER EL DIAGNÓSTICO DE NFM 1?

El diagnóstico de NFM 1 es fundamentalmente clínico. Los criterios propuestos por NIH en 1987,  vigentes actualmente, proponen al menos 2 de las siguientes manifestaciones (4,6):

  • 6 o más manchas café con leche mayores de 5 mm en pacientes prepuberales, o mayores de 15 mm en pacientes postpuberales.
  • 2 o más neurofibromas de cualquier tipo o 1 neurofibroma plexiforme.
  • Efélides axilares o inguinales.
  • Glioma de nervio óptico.
  • 2 o más nódulos de Lisch.
  • Lesiones óseas típicas (displasia del esfenoides, displasia o adelgazamiento cortical de huesos largos).
  • Antecedente de NFM 1 en padres o hermanos.

EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE (2,9).

La anamnesis de estos pacientes debe incluir:

  • Aspectos de su desarrollo psicomotor
  • Desempeño escolar e historia de déficit atencional
  • Episodios convulsivos
  • Historia familiar, incluyendo en ella la presencia de la enfermedad o de personas con síntomas o signos similares (lesiones en piel, retraso mental, epilepsia, etc).

El examen físico debe ser completo, descubriendo por completo al paciente. Debe tenerse especial preocupación en (9):

  • Lesiones cutáneas
  • Examen neurológico (que incluya una evaluación del desarrollo psicomotor actual y medición de circunferencia craneana)
  • Examen oftalmológico (que incluya agudeza visual, y evaluación de proptosis)
  • Medición de presión arterial
  • Signos de desarrollo puberal precoz
  • Manifestaciones esqueléticas (escoliosis, alteración en las extremidades, etc).

RESUMEN:

La NFM 1 es el síndrome neurocutáneo más frecuente en la población, y su manifestación incluye una multiplicidad de síntomas y signos que nos orientan en su diagnóstico.

La evaluación inicial de estos niños exige una anamnesis completa, que incluya la existencia de la enfermedad en la familia o la presencia de sus signos en familiares directos no diagnosticados. Sumado a esto, un examen físico completo pero dirigido, que busque activamente signos sugerentes de la enfermedad o de sus complicaciones.

La aparición de los distintos signos clínicos de NFM 1 ocurre a diferentes edades, lo que implica tener claridad sobre la edad actual del paciente y sobre la secuencia de aparición de las lesiones. Sin esta consideración es probable que el tratante subestime la presencia de la enfermedad dado la ausencia de su clínica completa.

REFERENCIAS

1.- Cruz M. Tratado de Pediatría, volumen 2, Editorial Océano, 2008
2.- Fernández-Jaén A, et al. Trastornos neurocutáneos en la población infantil, Med Integral 2002;40 (8):343-53
3.- Durón R. et al, Síndromes Neurocutáneos en la consulta neurológica. Rev Med Hondur 2009;77(4): 153-192
4.- National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement: neurofibromatosis. Bethesda, Md., USA, Jul  13–15, 1987. Neurofibromatosis. 1988;1(3):172–178
5.- Tekin Mustafa, et al., Cafe´ au Lait Spots: The Pediatrician’s Perspective, Pediatrics in Review Vol.22 No.3 March 2001
6.- Puig Sanz L. Síndromes Neurocutáneos; Protocolos de Dermatología 2007, Asociación Española de Pediatría
7.-  Williams V. et al, Neurofibromatosis Type 1 Revisited, PEDIATRICS Volume 123, Number 1, January 2009
8.- McKeever K. et al, An epidemiological, clinical and genetic survey of Neurofibromatosis type 1 in children under sixteen years of age, Ulster Med J 2008; 77 (3) 160-163
9.- Hersh J., et al, Health Supervision for Children With Neurofibromatosis, PEDIATRICS Volume 121, Number 3, March 2008
10.- Radtke H., et al, Neurofibromatosis Type 1 in Genetic Counseling Practice: Recommendations of the National Society of Genetic Counselors, J Genet Counsel (2007) 16:387–407