Acné en adolescentes parte 1. abordaje inicial

Autor: Dra. Pamela Llantén A. Residente Medicina Familiar PUC.
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC.

Introducción 

El acné es el desorden cutáneo más común en la adolescencia, con una prevalencia cercana al  85% de los adolescentes de 12 a 24 años en Estados Unidos. 1, 2

Es una patología de alto impacto para los pacientes, particularmente sobre la calidad de vida, observándose una fuerte asociación entre autoestima y tratamiento adecuado del acné. 2 – 5

2 estudios transversales de similares características y calidad metodológica moderada a buena, tratan sobre la calidad de vida en adolescentes, de entre 15 y 18 años de edad, con acné. El primero6 incluye a 178 pacientes, y muestra que alrededor de ellos 80% estaría afectado emocionalmente por su acné, aunque la mayoría considera que el grado de afectación de su calidad de vida sería “leve”. El segundo estudio7, con 465 pacientes, mostró que hasta el 50% de ellos se encontraba  afectado emocionalmente de algún modo por la enfermedad, con un porcentaje de afectación “moderada a severa” de un 10 a 30%.

Las guías de práctica clínica también consideran la importancia de este punto. Algunos estudios transversales muestran que la discapacidad social, psicológica y emocional de los pacientes afectados por acné es similar a la de los pacientes con asma, epilepsia, diabetes y artritis. Los adolescentes con acné moderado o severo son inseguros sobre su apariencia, y vulnerables a la opinión de los pares, mostrando en comparación con pacientes sin acné o con acné leve, una mayor incidencia de problemas de salud mental, aislamiento afectivo, depresión e ideación suicida 4, 5

¿QUÉ ES EL ACNÉ?

Es una enfermedad del canal folicular de la glándula sebácea. Inicia con la formación de un  comedón, lesión formada por un estrato córneo compacto y una lámina granular ensanchada. La enfermedad se acompaña de una producción excesiva de sebo, que favorece la proliferación del Propionibacterium acnes (presente en la piel de forma normal). Esta bacteria produce factores quimiostáticos que hacen que los neutrófilos migren, y cuyas enzimas hacen que el comedón se rompa, induciendo a su vez un ciclo de quimiotaxis e inflamación neutrofílica intensa.2

MITOS EN TORNO AL ACNÉ

Existen muchos mitos en relación al acné y su aparición. 8, 9  La evidencia al respecto muestra:
- Historia familiar: 2 estudios de casos y controles encontraron mayor riesgo de acné moderado a severo si hay antecedente de algún familiar en primer grado afectado (OR 3,41 – IC 95% 2,31 – 5) (OR 4 – IC 95% 3,45 – 4,76). 9, 10

- Estrés: Estudios de cohorte y caso control en población de adolescentes y adultos jóvenes (estudiantes de secundaria y universidad) muestran asociación significativa (p<0,1) de periodos de estrés (entrega de informes, pruebas y exámenes) con mayor severidad del acné evaluado por médico. 11, 12

- Alimentación: Evidencia de moderada calidad metodológica no ha encontrado asociación entre acné (severidad, composición o producción de sebo, etc.) y consumo de chocolate,  leche, frutos secos, alimentos azucarados o con mayor carga glicémica. Faltan estudios de buena calidad metodológica  que permitan sacar conclusiones definitivas. 2 – 5, 8, 9, 13 – 15
- Índice de masa corporal: Resultados de estudios observacionales muestran que podría haber relación entre acné y mayor peso, pero faltan estudios de mejor calidad metodológica para confirmar esta asociación. 9

EVALUACIÓN DEL PACIENTE

El diagnóstico del acné es clínico, basado en la presencia de lesiones en la piel. . Es clave complementar el examen físico dermatológico buscando otras alteraciones, entre las que destacan los signos de hiperandrogenismo 2, 3

CLASIFICACIÓN DEL ACNÉ VULGAR 2 - 5

  • No inflamatorio: Predominio de lesiones no inflamatorias, es decir, comedones abiertos y cerrados.
  • Inflamatorio: Predominio de lesiones inflamatorias, es decir, pápulas inflamatorias, pústulas y nódulos. Cuando los nódulos confluyen pueden formar tractos sinuosos que se denominan  quistes o pseudoquistes.

Él acné inflamatorio se gradúa según su severidad en:

  • Acné inflamatorio leve:
    • Predominan los comedones y pueden observarse algunas pápulas.
    • Afecta a menos de ¼ de la cara, en especial en “zona T”; frente y nariz.
    • No presenta cicatrices.
  • Acné inflamatorio moderado:
    • Predominan las pústulas, con 1 a 2 nódulos como máximo.
    • Afecta hasta el 50% de la cara, pudiendo extenderse incluso a cara externa de ambos brazos, espalda superior y pecho.
    • Los nódulos pueden dejar cicatrices.
  • Acné inflamatorio severo:
    • Predominantemente nódulos y tractos sinuosos.
    • Compromete cara, espalda y pecho.
    • Los nódulos dejan cicatrices y pueden producir dolor y hemorragias.

Existen variantes del acné vulgar que es importante tener en cuenta al hacer el diagnóstico:
- Acné conglobata: forma severa del acné inflamatorio que ocurre más en adolescentes de sexo masculino. Se caracteriza por un mayor número de lesiones en espalda, pecho y glúteos, que en algunos casos se extienden al resto del cuerpo; y abundantes tractos. No tiene síntomas sistémicos. 2, 3

- Acné fulminans: enfermedad sistémica poco frecuente, caracterizada por fiebre y artralgias asociadas a erupción aguda de nódulos gigantes y placas friables con incrustaciones hemorrágicas, generalmente en el tronco, pero pueden extenderse. Afecta generalmente a adolescentes de sexo masculino y se asocia a leucocitosis, VHS alta, proteinuria y lesiones osteolíticas. 2, 3

- SAPHO: Abreviatura en inglés para un síndrome muy poco frecuente, caracterizado por sinusitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteitis. 2

- PAPA: Abreviatura en inglés para un síndrome muy poco frecuente, caracterizado por artritis estéril piogénica, pioderma gangrenoso y acné. 2

Diagnósticos diferenciales

Dentro de los diagnósticos diferenciales dermatológicos más importantes, se encuentran: 2, 3, 16, 17

  • Dermatitis perioral: eritema perioral sin comedones o pústulas.
  • Rosácea pápulopustular: caracterizada por pápulas, pústulas y telangiectasias, sin presencia de comedones.
  • Angiofibromas: o adenomas sebáceos (lesiones características de esclerosis tuberosa). aparecen como pápulas eritematosas suaves, a veces brillantes, que contienen capilares. De forma característica, aparecen en la nariz y mejillas.
  • Foliculitis: infección estafilocócica caracterizada por lesiones monomórficas (en igual estadío en distintos lugares de la piel). Presenta pústulas, pero sin comedones.
  • Pseudofoliculitis: inducido por depilación o rasurado, particularmente en hombres en zona de la barba. Es una reacción a cuerpo extraño, donde el vello queda dentro del folículo piloso, y corresponde a una obstrucción de la unidad pilosebácea, con formación de pápulas y/o pústulas en la salida del vello.
  • Queratosis pilar: Lesiones epidérmicas caracterizadas por acumulación de queratina que tapa los folículos del vello. Se observan pápulas o pústulas (similar a “piel de gallina”), que se localiza de preferencia en cara externa de los brazos, glúteos y muslos.
  • Acné inducido por drogas: puede tener la misma clínica que el acné vulgar, pero existe el antecedente de consumo de fármacos (glucocorticoides, fenitoína, litio, andrógenos, ciclosporinas, vitaminas B2, B6 y B12).

RESUMEN

El acné es una patología crónica, frecuente en adolescentes.
Su diagnóstico es clínico y el tipo de lesiones predominante permite su clasificación.
Es importante considerar y descartar diagnósticos diferenciales.
La importancia del tema se basa en que tiene efectos importantes sobre la calidad de vida de los pacientes afectados.

Referencias

1. Dalgard F, Gieler U, Holm J, Bjertness E, Hauser S. Self-esteem and body satisfaction among late adolescents with acne: Results from a population survey. J Am Acad Dermatol 2008; 59: 746 – 751.
2. Thiboutot D, Zaenglein A. Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of acne vulgaris. En: UpToDate. Waltham, Massachusetts: Ofori A (Ed), 2014.
3. Basak S, Zaenglein A. Acne and its management. Pediatr Rev 2013; 34 (11): 479 – 97.
4. Eichenfield L, Krakowski A, Piggott C, Del Rosso J, Baldwin H, Friedlander S, et al; American  Acne and Rosacea Society. Evidence based  recommendations for the diagnosis and  treatment  of pediatric acne. Pediatrics 2013; 131 Suppl 3: S163 – S186.
5. Archer C, Cohen S, Baron S; British Association of Dermatologists and Royal College of General Practitioners. Guidance on the diagnosis and clinical management of acne. Clin Exp Dermatol  2012; 37 Suppl 1: 1 – 6.
6. Walker N, Lewis-Jones M. Quality of life and acne in Scottish adolescent schoolchildren: use of the Children's Dermatology Life Quality Index (CDLQI) and the Cardiff Acne Disability Index (CADI). J Eur Acad Dermatol Venereol 2006; 20 (1): 45 – 50.
7. Jankovic S, Vukicevic J, Djordjevic S, Jankovic J, Marinkovic J. Quality of life among schoolchildren with acne: results of a cross-sectional study. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2012; 78 (4): 454 – 458.
8. Magin P, Pond D, Smith W, Watson A. A systematic review of the evidence for 'myths and misconceptions' in acne management: diet, face-washing and sunlight. Fam Pract 2005; 22 (1): 62 – 70.
9. Di Landro A, Cazzaniga S, Parazzini F, Ingordo V, Cusano F, Atzori L, et al; GISED Acne Study Group. Family history, body mass index, selected dietary factors, menstrual history, and risk of moderate to severe acne in adolescents and young adults. J Am Acad Dermatol 2012; 67 (6): 1129 – 1135.
10. Ballanger F, Baudry P, N'Guyen J, Khammari A, Dréno B. Heredity: a prognostic factor for acne. Dermatology 2006; 212 (2): 145 – 149.
11. Chiu A, Chon S, Kimball A. The response of skin disease to stress: changes in the severity of acne vulgaris as affected by examination stress. Arch Dermatol 2003; 139 (7): 897 – 900.
12. Yosipovitch G, Tang M, Dawn A, Chen M, Goh C, Huak Y, Seng L. Study of psychological stress, sebum production and acne vulgaris in adolescents. Acta Derm Venereol 2007; 87 (2): 135 – 139.
13. Spencer E, Ferdowsian H, Barnard N. Diet and acne: a review of the evidence. Int J Dermatol 2009; 48 (4): 339 – 347.
14. Cao H, Yang G, Wang Y, Liu J, Smith C, Luo H, et al. Complementary therapies for acne vulgaris. Cochrane Database Syst Rev 2015; 1: CD009436Choi J, Lew V, Kimball A. A single-blinded, randomized, controlled clinical trial evaluating the effect of face washing on acne vulgaris. Pediatr Dermatol 2006; 23 (5): 421 – 427.
15. Davidovici B, Wolf R. The role of diet in acne: facts and controversies. Clin Dermatol 2010; 28 (1): 12 – 16.
16. American Osteopathic College of Dermatology. 2015. Keratosis Pilaris. Missouri, Estados Unidos. Disponible en: http://www.aocd.org/?page=KeratosisPilaris . [Consulta: 5 de diciembre de 2015].
17. American Osteopathic College of Dermatology. 2015. Tuberous Sclerosis. Missouri, Estados Unidos. Disponible en: http://www.aocd.org/?page=TuberousSclerosis . [Consulta: 5 de diciembre de 2015].