Tratamiento del Insomnio en el Adulto Mayor

Nombre: Dra. Trinidad Honorato Lira, residente 1º Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Isabel Mora M. Médico Familiar PUC

En la actualidad, el  adulto mayor (AM) se presenta como un desafío para el médico en APS. En Chile, la población > 60 años ha ido en aumento, conformando actualmente un 15,6% de la población.  Se estima que para el año 2025 este grupo etario sea mayor que los menores de 15 años. Un 40% de los AM reportan síntomas frecuentes de insomnio, desencadenando consecuencias diurnas como irritabilidad, fatiga, somnolencia diurna, cefalea, accidentes del tránsito y especialmente en el AM: depresión, alteración de la memoria, caídas y fracturas por caídas como también una mayor mortalidad por todas las causas2,3.

Debido a las consecuencias que trae el insomnio en el AM pareciera de suma importancia realizar un tratamiento efectivo. Sin embargo, al momento de decidir, no es fácil recomendar un tratamiento farmacológico que no conlleve riesgos asociados. Por esta razón, se debe considerar como primera opción el tratamiento no farmacológico. En primer lugar, la terapia cognitivo conductual (TCC) que incluya higiene del sueño, cambios en las creencias y expectativas del paciente y que sea mantenida en el tiempo se muestra como una alternativa respaldada por la evidencia con un efecto moderado  en la resolución de los síntomas, con moderada calidad de la evidencia4. En segundo lugar, también con efecto beneficioso moderado, se le debiera recomendar al AM realizar ejercicio de intensidad moderada, al menos 30 minutos durante 3 veces a la semana. Esto no sólo mejoraría los síntomas de insomnio sino que además fortalecería la musculatura mejorando el equilibrio, la marcha y disminuyendo el riesgo de caídas y, por ende, las fracturas asociadas a las caídas5.

Si a pesar de un tratamiento no farmacológico adecuado el paciente persiste con síntomas que alteren su funcionamiento diurno, se podría considerar iniciar un fármaco. Siempre considerar dejar la mínima dosis posible que mejore los síntomas y por el menor tiempo posible. Las benzodiazepinas y las “Z-Drugs” (agonistas de receptores benzodiazepínicos) son ampliamente utilizados, pero no están recomendados para pacientes > 65 años, según criterios BEER6. A pesar de que estos agentes mejoran los outcomes a corto plazo (disminuyen latencia, aumentan tiempo total del sueño) los efectos son mínimos y los riesgos superan los beneficios. Un meta-análisis publicado por la revista BMJ en 2005 concluye que el NNT con cualquiera de estos fármacos es de 13 y el NNH es de 6. Es decir, al usar un fármaco sedante, que ocurra un efecto no deseado es 2 veces más probable a que mejore la calidad del sueño. Dentro de los efectos no deseados se encuentran alteraciones cognitivas, como disminución de la memoria, alteraciones psicomotoras, como pérdida de equilibrio y caídas, residuales como sedación o somnolencia y deterioro de los tiempos de reacción y tareas de coordinación7. 

Con grado de recomendación fuerte, los criterios BEER no recomiendan el uso de antihistamínicos de 1º generación por su rápido desarrollo de tolerancia (3-4 días) y sus potentes efectos anticolinérgicos. Lo mismo se observa con la amitriptilina, además ésta puede llevar a síncope por hipotensión o desencadenar arritmias. En cuanto a los antipsicóticos de 1º y 2º generación los criterios BEER destacan el mayor riesgo de ACV y mortalidad por todas las causas al usarlos en pacientes con demencia. También tienen asociados potentes efectos adversos como riesgo de confusión, hipotensión, efectos extrapiramidales, caídas y fracturas6,8.

Por último aparece como una nueva alternativa de tratamiento la trazodona. Este antidepresivo pareciera tener buen efecto sedante a bajas dosis, con efectos anticolinérgicos notablemente menores que la clorfenamina o la amitriptilina. Según expertos, ésta sería la droga que están usando con más frecuencia por su buena tolerancia, efectos adversos leves y resultados exitosos como sedantes. No se ha reportado tolerancia ni dependencia, permitiendo su uso a largo plazo, sin embargo, se requieren estudios clínicos randomizados (RCTs) a largo plazo  que estudien los beneficios y riesgos de este fármaco en el AM con insomnio8,9.

Como resumen, el insomnio en el AM es un motivo de consulta frecuente en APS. Siempre debemos estar atentos a esto puesto que si no se trata aumenta el riesgo de caídas, depresión, accidentes automovilísticos, etc. Siempre debemos mejorar la higiene del sueño en estos pacientes así como también derivarlos a TCC e indicar actividad física moderada.

Por último, si estas acciones no dan resultado y el paciente presenta una alteración del sueño que afecte sus actividades diarias, entonces se le podría ofrecer un fármaco. Siempre sopesar riesgos y beneficios antes de elegir el medicamento. La trazodona a dosis bajas pareciera ser la mejor alternativa, pero aún faltan estudios más exhaustivos. 

AM: Adulto Mayor TCC: Terapia cognitivo conductual NNT: Number needed to treat NNH: Number needed to harm RCT: Randomized clinical trial  ACV: accidente cerebrovascular

Bibliografia:

  1. Resultados Tercera Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez (2013) – SENAMA – Pontificia Universidad Católica. 2013
  2. Sleep problems in the elderly. Neubauer DN - Am Fam Physician - May 1, 1999; 59 (9); 2551-8, 2559-60
  3. Sleep and Its Disorders in Seniors. Carl J. Stepnowsky PhD and Sonia Ancoli-Israel PhD. Sleep Medicine Clinics, 2008-06-01, Volume 3, Issue 2, Pages 281-293
  4. Alessi C, Vitiello MV. Insomnia (primary) in older people. Clin Evid (Online) 2011;2011:2302
  5. Yang P-Y, Ho K-H, Chen H-C, Chien M-Y (2012) Exercise training improves sleep quality in middle-aged and older adults with sleep problems: a systematic review. Journal of Physiotherapy 58: 157–163
  6. The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc 60: 616‐631, 2012.
  7. GlassJ, Lanctôt KL,HerrmannN, Sproule BA, BustoUE. Sedative hypnoticsinolder people with insomnia:meta‐analysis of risks and benefits. BMJ. 2005 Nov 19;331(7526):1169.
  8. RxFiles: Q&A Summary www.RxFiles.ca - Oct 2013. Debbie Bunka. Chronic Insomnia in Older Adults
  9. Mendelson WB. A review of the evidence for the efficacy and safety of trazodone in insomnia. J Clin Psychiatry. 2005 Apr;66(4):469‐76.