Inicio de tratamiento farmacológico en pacientes con HTA grado 1, con bajo a moderado riesgo CV

Autor: Dra. Natalia Becerra M.  Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Isabel Mora M. Médico Familiar PUC

I Definición y magnitud del problema

La Hipertensión Arterial (HTA) se define como una presión arterial sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg o una presión arterial diastólica (PAD)  ≥ 90 mmHg. (1)(2)

Tabla 1: Definiciones y clasificación de las cifras de presión arterial en consulta (mmHg).(1)(2)

La prevalencia de HTA a nivel mundial oscila entre 17.2% y 45.2%, con variabilidad importante en los métodos de determinación. (3)(4)(5)(6)
En una revisión que incluye 30 estudios entre los años 1980 y 2002, se proyectó una tasa de prevalencia global de 29.2% para el año 2025. (7)

Prevalencia en Chile

Estudios epidemiológicos realizados entre los años 1988 y 2009 en Chile, muestran una prevalencia de HTA entre 18,6% y 39,7%.(8)
En la Encuesta Nacional de Salud 2010* se evidenció una prevalencia de HTA de 26,9% (hombres y 28,7% y mujeres 25,3%), con PAS entre 140 y 159 mmHg (HTA grado 1) en el 12.38%, y PAD entre 90 y 99 mmHg un 8.23%.(9)


Riesgo cardiovascular

El RCV absoluto o global se define como la probabilidad de una persona de tener una enfermedad cardiovascular en un plazo definido, entre 5 y 10 años. Durante más de una década, en las guías internacionales para el manejo de la HTA se ha estratificado el riesgo CV en diferentes categorías basadas en PA, factores de riesgo CV, daño orgánico asintomático y presencia de DM, ECV sintomática o ERC.(1)

Tabla 4: Estratificación del riesgo CV total en categorías de riesgo bajo, moderado, alto y muy alto según los valores de PAS y PAD y la prevalencia de factores de riesgo.(1)



Desde el año 2002, en Chile se ha promovido la utilización del enfoque de riesgo CV global, inicialmente a través de una metodología cualitativa, y a contar del 2009, el uso de Tablas de puntuación basadas en el estudio de Framingham adaptadas a la población chilena. Chile tiene tasas de mortalidad por ECV entre las más bajas del mundo, lo que explica los bajos puntajes de riesgo de las Tablas nacionales.(10) En una nueva revisión y dado el contexto anterior, se acordó reducir el número de categorías de RCV de 4 a 3, fusionando las categorías de alto y muy alto riesgo, simplificando la clasificación en consideración al bajo riesgo poblacional de los chilenos.(10)

Algunos comentarios sobre el manejo

Existen numerosas guías de práctica clínica para manejo de la HTA a nivel mundial. Para esta revisión se decidió utilizar la recomendación de una de las más actuales, basada en un análisis crítico: (11)

Guías basadas en la evidencia para el manejo de la Presión Arterial elevada en los adultos ESH/ESC 2013 (1)

 Considerar la instauración de tratamiento farmacológico antihipertensivo para pacientes con HTA de grado 1 con riesgo CV  bajo-moderado, cuando la PA se mantiene en esa franja en varias consultas o la PA ambulatoria está elevada, y permanece en esa banda tras un periodo razonable de implementación de cambios en el estilo de vida  (Nivel de evidencia B, clase recomendación IIa)

Argumentos a favor del tratamiento en HTA de grado 1 con riesgo cardiovascular bajo a moderado.

Existen argumentos a favor de la instauración del tratamiento farmacológico en este grupo de pacientes. Se considera que la espera aumenta el riesgo total, y éste normalmente no es completamente reversible con tratamiento. Actualmente se dispone de numerosos fármacos antihipertensivos que permiten la personalización del tratamiento para optimizar su eficacia y su tolerabilidad y han prescrito las patentes de muchos fármacos antihipertensivos, por lo que son más baratos y tienen una buena relación costo-beneficio. (1)(13)

En una revisión sistemática, cuyo objetivo era cuantificar los efectos de la farmacoterapia antihipertensiva comparada contra placebo o tratamiento no farmacológico, compuesta por 11 estudios clínicos randomizados, con 8912 participantes, midiendo la morbimortalidad en adultos con HTA grado 1, PAS (140-159 mmHg) o PAD (90-99 mmHg) sin eventos cardiovasculares.(14)

Dentro de los resultados principales destaca que el tratamiento durante 4 a 5 años con fármacos antihipertensivos comparado con el placebo no redujo la mortalidad total (RR 0,85; IC del 95%: 0,63 a 1,15). En 7080 participantes, el tratamiento con antihipertensivos comparado con el placebo no redujo la cardiopatía coronaria (RR 1,12; IC del 95%: 0,80 a 1,57), el accidente cerebrovascular (RR 0,51; IC del 95%: 0,24 a 1,08) ni los eventos cardiovasculares totales (RR 0,97; IC del 95%: 0,72 a 1,32).

Los estudios clínicos randomizados, no demostraron que los antihipertensivos usados para tratar a adultos con hipertensión leve (PAS 140-159 mmHg o PAD 90-99 mmHg) reduzcan la mortalidad ni la morbilidad.

Sin embargo, se coloca énfasis en que la calidad de la evidencia que respalda estos resultados es baja, con riesgo de sesgo de moderado a alto.

Otro factor que los autores consideran, es el hecho de que los pacientes con hipertensión leve tienen un riesgo relativamente bajo de experimentar un evento cardiovascular adverso en consonancia con el bajo número de eventos que se veían en esta revisión

Conclusiones

Las recomendaciones actuales sugieren iniciar tratamiento no farmacológico en pacientes con HTA grado1, con riesgo cardiovascular leve a moderado. Sin embargo, la literatura aporta información sobre los posibles beneficios del inicio del tratamiento farmacológico.

Según los resultados de esta revisión sistemática, el tratamiento farmacológico, en pacientes con hipertensión leve sin antecedentes de ECV, no muestra una diferencia relevante en la disminución de la mortalidad ni en eventos CV totales.
Sin embargo, la calidad de la evidencia que apoya esta recomendación es baja.

Referencias

  1. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)
  2. Ong H. The JNC 7 Hypertension Guidelines—Reply. JAMA. 2003;290(10):1312. doi:10.1001/jama.290.10.1312-a.
  3. Capitulo A2 Hipertensión Arterial: Aspectos Epidemiológicos Dr. Eduardo Fasce Henry. Manual Clínico de Hipertensión Arterial. Sociedad Chilena de Hipertensión. Primera Edición 2013
  4. G. Bakris et al. / Journal of the American Society of Hypertension 8(2) (2014) 127–141
  5. Danon-Hersch N, Marques-Vidal P, Bovet P, Chiolero A, Paccaud F, Pecoud A, Hayoz D, Mooser V,Waeber G, Vollenweider P. Prevalence, awareness, treatment and control of high blood pressure in a Swiss city general population: the CoLaus study. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009;16:66–72.
  6. Costanzo S, Di Castelnuovo A, Zito F, Krogh V, Siani A, Arnout J, Cappuccio FP, Miller MA, van Dongen M, de Lorgeril M, de Gaetano G, Donati MB, Iacoviello L. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in healthy unrelated male-female pairs of European regions: the dietary habit profile in European communities with different risk of myocardial infarction: the impact of migration as a model of gene-environment interaction project. J Hypertens 2008;26:2303–2311
  7. Kearney P, Whelton M, Reynolds K, et al. Global burden of hypertension : analysis of worldwide data. Lancet 2005; 365:217-233.
  8. Capitulo A2 Hipertensión Arterial: Aspectos Epidemiológicos Dr. Eduardo Fasce Henry. Manual Clínico de Hipertensión Arterial. Sociedad Chilena de Hipertensión. Primera Edición 2013 
  9. Encuesta Nacional De Salud. Chile 2009-2010
  10. Enfoque de riesgo para la prevención de enfermedades Cardiovasculares Consenso. MINSAL. 2014
  11. Alonso Carrasco-Labra A practical approach to evidence-based dentistry: VII How to use patient management recommendations from clinical practice guidelines, JADA 2015:146(5):327-336
  12. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427
  13. Zanchetti A. Bottom blood pressure or bottom cardiovascular risk? How far can cardiovascular risk be reduced? J Hypertens 2009;27:1509–1520
  14. Diao D, Wright JM, Cundiff DK, Gueyffier F. Pharmacotherapy for mild hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 8. Art. No.: CD006742. DOI: 10.1002/14651858.CD006742.pub2.