NÓDULO TIROIDEO ¿Cómo enfrentarlo en APS?

Autor: Dra. Mariana Vásquez V. Residente Medicina Familiar PUC
Editor:Dra. Isabel Mora M. Docente Departamento Medicina Familiar PUC

Introducción:

El nódulo tiroideo es un hallazgo frecuente en la población general. Su prevalencia al examen físico se ha descrito entre 4-7%1,2, sin embargo con ecografía y autopsia la prevalencia alcanza hasta un 67%3,4,5.

Es más frecuente en mujeres, a mayor edad, en poblaciones con deficiencia de yodo y en personas con exposición a radiación ambiental o médica6.

La relevancia de su presencia radica en la posibilidad de estar frente a cáncer de tiroides. La frecuencia de malignidad del nódulo tiroideo varía entre un 0,4-15%2,3.

El cáncer de tiroides es la 10ª causa de cáncer en mujeres y 21ª en hombres7, entre ellos se encuentra el cáncer diferenciado de tiroides (papilar y folicular) que corresponden al 90%, medular un 5%, anaplásico un 1% y otros 5% (linfoma, sarcoma, metástasis). La sobrevida global es de 95-100% a 5 años2,8.

¿Se recomienda el screening de cáncer de tiroides?

Existe consenso en no realizar ecografía de tiroides en población general como screening, dada la alta prevalencia de nódulo tiroideo y la baja proporción de malignidad1,7,9,10.

En cuanto a screening en población de riesgo, no existen estudios que evalúen si el realizarlo conlleva una reducción en morbimortalidad10,11, sin embargo, expertos lo recomiendan en pacientes con:

• Antecedente de 2 o más familiares de primer grado con cáncer diferenciado de tiroides (papilar o folicular)7
• 1 familiar de primer grado con cáncer medular de tiroides o NEM2 (neoplasia endocrina múltiple tipo 2)1,9
• Antecedentes de radioterapia de cabeza y cuello en infancia o adolescencia1,7,9
• Presencia de síndrome de Cowden, Werner, poliposis colónica familiar o acromegalia7

¿Qué estudio realizar ante un nódulo tiroideo?

1. Clínica: Tiempo de evolución, velocidad de crecimiento y síntomas asociados (disfonía, disfagia). Además, la palpación del nódulo es necesaria para reconocer la consistencia, la fijación al tejido subyacente y la presencia de adenopatías12.

2. Imágenes: La imagen de elección es la ecografía, incluso cuando el nódulo tiroideo fue hallado en otra imagen (TAC, RNM). Es el test más sensible disponible para detectar lesiones tiroideas, medir sus dimensiones e identificar su estructura1,3.

Tabla 1. Características ecográficas de nódulo tiroideo asociadas a13,14,15:

Tabla 1. Características ecográficas de nódulo tiroideo
asociadas 13,14,15:

Malignidad

Benignidad

  • Más alto que ancho*
  • Hipoecogénico*
  • Microcalcificaciones*
  • Bordes irregulares*
  • Componente sólido
  • Ausencia de halo
  • Hipervascularización central
  • Quístico puro
  • Espongiforme

* Características con evidencia de asociaciones más fuertes

3. Laboratorio1,2,3,7: Siempre solicitar TSH. Con TSH baja (<0,5) la frecuencia de malignidad es baja, y deben ser derivados para estudio con cintigrafía por posible adenoma tóxico.

La medición rutinaria de tiroglobulina no se recomienda por su baja sensibilidad y especificidad para cáncer de tiroides. La calcitonina se recomienda solo en casos en que se sospeche cáncer medular de tiroides dado su alto costo.

4. Punción aspirativa con aguja fina (PAAF): Es el método más preciso y costoefectivo para la evaluación de nódulo tiroideo3. Tiene una sensibilidad para cáncer de tiroides entre 70-97%, especificidad entre 52-98%11 y falsos negativos de 5%. Se recomienda realizar si el paciente tiene antecedentes familiares de cáncer tiroideo, irradiación en infancia, clínica sugerente de malignidad, evidencia de extensión extratiroidea o adenopatía cervical asociada, independiente del tamaño. Si el nódulo no presenta ninguna característica ecográfica asociada a malignidad (ver tabla 1), se recomienda puncionar sobre los 15 mm, si presenta alguna característica la recomendación es sobre los 10 mm. Los nódulos quísticos puros no requieren punción10.

Las categorías diagnósticas de la PAAF y sus conductas respectivas deben basarse en el consenso The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology 16(Disponibles en: http://ajcp.ascpjournals.org/content/132/5/658.full.pdf).

Seguimiento de nódulo tiroideo

Tanto los nódulos que no fueron puncionados como los que resultaron benignos a la punción deben ser seguidos por las posibilidades de falsos negativos3. Se realiza con ecografía cada 6-12 meses dependiendo del riesgo del paciente2. Tras 3 evaluaciones sin cambios, los controles pueden espaciarse cada 3-5 años2,3.

Tratamiento nódulos benignos

En pacientes eutiroideos, NO se recomienda tratamiento con levotiroxina1,3,7.
Si el paciente ya inició tratamiento, suspender en caso de aparición de efectos adversos, si es adulto mayor, tiene riesgo de osteoporosis o enfermedades cardiovasculares o si en 1 año no se observa reducción de tamaño del nódulo2.

Conclusiones

El nódulo tiroideo es un hallazgo frecuente en la población general, sin embargo su frecuencia de malignidad es baja. Por esta razón, el screening ecográfico no esta indicado en población general y se reserva en población definida como de riesgo. El estudio mínimo a realizar ante un nódulo tiroideo es la ecografía y medición de TSH, si resulta sospechoso, debe confirmarse con PAAF. Los nódulos no puncionados o que resulten benignos deben ser seguidos ecográficamente.

Referencias

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3 Cooper et al, Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. 2009
4 Ezzat S, Sarti DA, Cain DR, Braunstein GD. Thyroid incidentalomas. Prevalence by palpation and ultrasonography. Arch Intern Med. 1994;154:1838–1840.
5 Pinchera A. Thyroid incidentalomas. Horm Res. 2007;68(suppl 5):199-201
6 Welker M, Orlov D, Thyroid Nodules, American Family Physician, Vol 67, Nº 3, 2003
7 Ministerio de Salud . Guia Clínica Núdulo Tiroideo y Cancer Diferenciado de Tiroides, Santiago: MINSAL 2013.
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9 Camargo R., Corigliano S., Friguglietti C., et al. Latin American thyroid society recommendations for the management of thyroid nodules. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia& Metabologia.2009;53(9):1167–1175.
10 Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. 2014 (borrador)
11 Eden, Karen; Mahon, Susan; Helfand, Mark, 2001: Screening high-risk populations for thyroid cancer. Medical and Pediatric Oncology 36(5): 583-591
12 Mc Gee S. Evidence Based Physical Diagnosis. 3rd Edition. 2012. 192-210
13 Campanella P, Ianni F, Rota CA, Corsello SM, Pontecorvi A. Quantification of cancer risk of each clinical and ultrasonographic suspicious feature of thyroid nodules: a systematic review and meta-analysis. Eur J Endocrinol 2014;170:
14 Brito JP, Gionfriddo MR, Al Nofal A, Boehmer KR, Leppin AL, Reading C, et al.The accuracy of thyroid nodule ultrasound to predict thyroid cancer:systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99:1253–63
15 Domınguez JM,Baudrand R, Cerda J,Campusano C, Fardella C, Arteaga E, Cruz F, Solar A, Arias T,Mosso L. An ultrasound model to discriminate the risk of thyroid carcinoma. Acad Radiol 2011; 18:242–245
16 Edmund S. Cibas and Syed Z. Ali. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. AJCP 2009 132:658-665