Enfermedad carotídea: ¿Debemos realizar screening?

Autor: Dra. Viviana Rodríguez S., Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Isabel Mora M., Docente Departamento Medicina Familiar PUC

La enfermedad carotídea es el estrechamiento de las arterias carótidas en su porción extracranial,  en arteria carótida interna o común. Estenosis significativa es aquella mayor al 70%.

La enfermedad carotídea sintomática se define por la presencia de TIA o AVE que afecte el territorio ipsilateral, en los últimos 6 meses. En este artículo nos referiremos a un paciente asintomático en el que este antecedente esté ausente.
Se estima una prevalencia global de enfermedad carotídea asintomática de un 1% 1, que aumenta con la edad, siendo en mayores de 70 años de 7% en mujeres y 12% en hombres. Las personas con enfermedad carotídea asintomática tienen un riesgo de AVE ipsilateral de 2-5% anual 1.

Habitualmente la pesquisa de enfermedad carotídea se realiza por examen físico, a través de la búsqueda un soplo carotideo. Estudios han relacionado este hallazgo al examen físico con un aumento de riesgo cerebro y cardiovascular, independiente de la presencia y el grado de estenosis.  La presencia de soplo carotídeo se relaciona con un aumento de riesgo de 4 veces de  TIA, y 2 veces de AVE y de muerte por AVE. Duplica el riesgo de IAM y de muerte de causa cardiovascular 2,3.

Para evaluar el soplo carotídeo como un test diagnóstico, una revisión sistemática 4 comparó la auscultación de un soplo con presencia y grado de estenosis. Se encontró que tiene un LR bajo para estenosis carotídea mayor al 70%, con una sensibilidad de 53% y especificidad de 83%. El LR no aumenta con el grado de estenosis. Con estos resultados, se considera el soplo como un mal examen de screening de enfermedad carotídea.

Tabla 1. Valores de sensibilidad, especificidad, OR y LR de soplo carotídeo según grado de estenosis

Grado de estenosis (%)

Sensibilidad

Especificidad

OR

IC  (95%)

LR

25

0.492

0.9

6.2

2.55-15.03

4.92

50

0.558

0.82

5.5

3.98-7.6

3.1

60

0.575

0.8

3.76

1.67-8.44

2.875

≥70

0.53

0.83

4.32

2.78-6.66

3.11

OR: Odds Ratio, IC: intervalo de confianza, LR: likelihood ratio

Otro examen utilizado habitualmente en la práctica clínica para evaluar enfermedad carotídea, especialmente posterior a la auscultación de un soplo, es la ecografía doppler. Un metaanálisis 5 encontró que este examen para estenosis mayor al 70% tiene un LR de 15, con una sensibilidad de 90% y especificidad de 94%.

Tabla 2. Sensibilidad, especificidad y LR de ecografía doppler para estenosis carotídea >70%.


Sensibilidad

IC (95%)

Especificidad

IC  (95%)

LR

90%

84-94

94%

88-97

15

IC: intervalo de confianza, LR: likelihood ratio

Existen exámenes y procedimientos confirmatorios que prosiguen al estudio de enfermedad carotídea y que conllevan riesgos. Respecto a la angiografía, se ha descrito un 1% de complicaciones neurológicas asociadas y en la endarterectomía se estima hasta en un 6% 6.

Al realizar screening de enfermedad carotídea en población general, en donde la prevalencia es baja, debido a la alta tasa de falsos positivos de la ecografía doppler, se somete a población sana a exámenes y procedimientos confirmatorios que tienen riesgos asociados. Para ejemplificar, si consideramos una población ficticia de 100.000 habitantes, con prevalencia de enfermedad de 1%, al aplicar ecografía doppler como examen de screening, habrían 6.840 resultados positivos, con 5.940 falsos positivos, y 68 complicaciones neurológicas por un procedimiento confirmatorio. Esto se debe contrastar con la baja tasa de eventos cerebrovasculares ipsilaterales atribuibles a una carótida estenosada, la cual en estudios de cohorte actuales se estima que ha disminuido con el manejo médico actual, llegando a 1.13% anual de AVE 1.

Podría haber algún beneficio de realizar screening en población con mayor prevalencia de enfermedad carotídea, sin embargo al tratar de identificar esta población no se ha encontrado alguna herramienta o escala validada que prediga este grupo de pacientes.  Se estima que la población que podría beneficiarse de un screening, es donde la prevalencia de enfermedad carotídea asintomática sea mayor al 20% 7.

Conclusiones:

  • Enfermedad carotídea asintomática tiene una baja prevalencia global
  • El riesgo de AVE ipsilateral anual debido a enfermedad carotídea es bajo
  • El soplo carotídeo es factor de riesgo para morbilidad y mortalidad cerebrovascular y cardiovascular
  • Soplo carotídeo podría tener mayor utilidad como marcador de enfermedad aterosclerótica sistémica, que como predictor de estenosis carotídea
  • No se recomienda screening de enfermedad carotídea en población general, ya que beneficio no supera daño
  • Se desconoce población de alto riesgo que podría beneficiarse de screening

Referencias:

1.-Raman, G., Moorthy, D., Hadar, N., Dahabreh, I. J., O'Donnell, T. F., Thaler, D. E., ... & Kitsios, G. D. (2013). Management strategies for asymptomatic carotid stenosis: a systematic review and meta-analysis. Annals of internal medicine158(9), 676-685.
2.- Pierdomenico, S. D., Mancini, M., Cuccurullo, C., Guglielmi, M. D., Pierdomenico, A. M., Di Nicola, M., ... & Cuccurullo, F. (2013). Prediction of carotid plaques in hypertensive patients by risk factors, left ventricular hypertrophy, and epicardial adipose tissue thickness. Heart and vessels28(3), 277-283.
3.- Pickett, C. A., Jackson, J. L., Hemann, B. A., & Atwood, J. E. (2008). Carotid bruits as a prognostic indicator of cardiovascular death and myocardial infarction: a meta-analysis. The Lancet371(9624), 1587-1594.
4.- McColgan, P., Bentley, P., McCarron, M., & Sharma, P. (2012). Evaluation of the clinical utility of a carotid bruit. QJM: An International Journal of Medicine, hcs140.
5.- Jahromi, A. S., Cinà, C. S., Liu, Y., & Clase, C. M. (2005). Sensitivity and specificity of color duplex ultrasound measurement in the estimation of internal carotid artery stenosis: a systematic review and meta-analysis. Journal of vascular surgery41(6), 962-972.
6.- Jonas, D. E., Feltner, C., Amick, H. R., Sheridan, S., Zheng, Z. J., Watford, D. J., ... & Harris, R. (2014). Screening for asymptomatic carotid artery stenosis: a systematic review and meta-analysis for the US Preventive Services Task Force. Annals of internal medicine161(5), 336-346.
7.- Ricotta, J. J., AbuRahma, A., Ascher, E., Eskandari, M., Faries, P., & Lal, B. K. (2011). Updated Society for Vascular Surgery guidelines for management of extracranial carotid disease. Journal of vascular surgery54(3), e1-e31.