Título: ¿Cómo enfrentar las palpitaciones en APS?

Autor: María Jesús Valdivieso C, Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Isabel Mora M, Docente Departamento Medicina Familiar PUC

Contenido:

Introducción: Las palpitaciones se definen como un aumento o anormal percepción de los latidos cardiacos.1 Se estima una prevalencia de 16% de los motivos de consultas en APS.2 La mayoría de las veces sus causas son benignas, pero puede ser la manifestación de una arritmia con riesgo vital (7-22%).3  La recurrencia anual puede ser de un 75%, afectando la calidad de vida.1

Clasificación:
Son varias las causas de palpitaciones, se pueden dividir en cardiacas y no cardiacas. Tabla 1.

Tabla 1. Causas de palpitaciones4

Cardiacas

No Cardiacas

Arritmias

  • Extrasístoles Auriculares/ventriculares
  • Fibrilación Auricular/Flutter
  • Taquicardia Auricular multifocal
  • Taquicardia Sinusal
  • Taquicardia Supraventricular
  • Taquicardia Ventricular
  • Sd. Wolff- Parkinson-White
  • Sd. Q-T Largo, etc.

Estructurales

  • Valvulopatías
  • Cardiomiopatía
  • Insuficiencia Cardiaca, etc.

Sistémicas

  • Anemia
  • Alteración electrolitos plasmáticos
  • Embarazo
  • Feocromocitoma
  • Fiebre
  • Hipertiroidismo
  • Hipoglicemia
  • Hipovolemia
  • Síndrome vasovagal
  • Desacondicionamiento físico, etc.

Psiquiátricas

  • Crisis pánico, Ts. Ansiosos, Somatización, Estrés.

Medicamentos y Drogas

  • Beta agonista, Digitálicos, etc.
  • Alcohol, Cafeína, nicotina, Cocaína ,etc.

¿Cuáles son las causas más frecuentes en APS?

Las causas en APS varían de acuerdo al tipo de método de estudio utilizado. Un estudio randomizado controlado3 evaluó las causas con manejo habitual comparado con monitorización continua por evento (CER) durante 30 días máximo, en el grupo con manejo habitual hubo mayor n° causas no cardiacas, principalmente síntomas asociados a estrés. En el grupo intervenido se diagnosticaron mayor n° de arritmias, tanto relevantes (FA, Flutter, Taquicardia auricular, Taquicardia supraventricular, Taquicardia Ventricular) como menos relevantes. Al estudiar a los pacientes usando CER disminuyó el porcentaje de pacientes sin diagnóstico (17% v/s 38%).

¿Cómo estudiarlo?

El estudio de las palpitaciones debe contemplar una historia detallada, teniendo en cuenta:

  • Edad
  • Antecedentes mórbidos: Enfermedades cardiacas, sistémicas y psiquiátricas.
  • Fármacos y hábitos
  • Antecedentes familiares: Miocardiopatías, arritmias, muerte súbita, hipertiroidismo.
  • Palpitaciones
    • Forma de inicio y término, regularidad, irradiación, duración, desencadenantes y síntomas asociados.

Del examen físico es importante saber que en el momento de la consulta un 13-28%5,6 de los pacientes tienen palpitaciones. Se debiera evaluar:

  • Signos vitales: ver estabilidad hemodinámica del paciente.
  • Signos de patología sistémica o cuadros fisiológicos: anemia, hipertiroidismo, embarazo, etc.
  • Examen cardiaco: identificar alteración estructural, soplos.

Una revisión sistemática de la JAMA7 evalúo que elementos de la historia y el examen físico me orientan a una arritmia cardiaca y los datos más relevantes fueron:

LR

IC 95%

FC < 60lpm en reposo durante la consulta

3.00

1.27-7.08

Palpitaciones que alteren el sueño

2.29

1.33-3.94

Palpitaciones durante el trabajo

2.17

1.19-3.96

Historia de enfermedad cardiaca

2.03

1.33-3.11

Sexo masculino

1.73

1.21-2.48

Duración > 5 minutos

1.52

1.25-1.85

Duración < 5 minutos

0.38

0.22-0.63

Para taquicardia supraventriuculares por reentrada:

LR (+)

IC 95%

LR (-)

IC 95%

Palpitaciones  rápidas en el cuello

2.68

1.25-5.78

0.07

0.03-0.19

En cuanto a los exámenes de laboratorio, no hay evidencia para el estudio. Pero los expertos sugieren para todos TSH, Hemograma.

El estudio con pruebas diagnósticas, siempre debiera partir con un electrocardiograma. Ante sospecha de cardiopatía estructural, estudiar con ecocardiograma. Existen diversos métodos de monitorización continua, automáticos, activados por eventos, con distintos tiempos de registro, algunos de ellos disponibles en Chile, como el Holter de 24 horas. La elección dependerá de la frecuencia de las palpitaciones y los síntomas asociados. A mayor tiempo de registro, mayor es la probabilidad de diagnosticar arritmias. 7

¿Cuál es la relación entre Ts. Psiquiátricos y palpitaciones?

Es importante tener presente que la prevalencia de palpitaciones en pacientes con Ts. de pánico (TP) es 15-31%.1,7 Los pacientes con palpitaciones recurrentes tienen mayor diagnóstico de patologías psiquiátricas (28% v/s 7%).1 La presencia de TP aumenta la probabilidad de tener palpitaciones a los 6 meses (19% v/s 3%).8

Un estudio8 mostró que pacientes con palpitaciones y diagnóstico de Ts. Psiquiátricos, hasta un 14% tenía alguna arritmia en el Holter. Otro estudio retrospectivo9 que estudió a pacientes con diagnóstico de Taquicardia supraventricular paroxística (TSVP) mostró que el 67% cumplía criterios de TP (DSM-IV). El 55% consultó al mes con síntomas y el 24% llevaba más de 5 años con síntomas al consultar. El diagnóstico de TSVP en el 55% se hizo en el estudio inicial, y en el 45% restante se demoraron 3.3 años en promedio. De ellos más de la mitad había recibido un diagnóstico psiquiátrico. Existe sobreposición clínica entre TP y TSVP, dada la similitud de los síntomas y las características de los pacientes. Dado lo anterior la documentación del ritmo cardiaco durante los síntomas puede ser crítico para distinguirlos.

Conclusiones: Las palpitaciones son un motivo de consulta frecuente en APS. Puede ser la manifestación de múltiples causas, entre ellas arritmias de riesgo vital. La Historia y el Examen Físico pueden dar orientación el diagnóstico.  El ECG es el examen inicial para el estudio y ante sospecha de alteración cardiaca estructural realizar Ecocardiograma. Con los métodos disponibles probablemente estemos subdiagnosticando arritmias cardiacas. Y en personas con palpitaciones y Ts. Psiquiátrico siempre descartar arritmias cardiacas.

Bibliografía:

1. Weber BE1, Kapoor WN. Evaluation and outcomes of patients with palpitations. Am J Med. 1996 Feb;100(2):138-48.
2.  Kroenke K, Arrington ME, Mangelsdorff AD. The prevalence of symptoms in medical outpatients and the adequacy of therapy. Arch Intern Med 1990; 150:1685.
3. Hoefman E1, van Weert HC, Reitsma JB, Koster RW, Bindels PJ. Diagnostic yield of patient-activated loop recorders for detecting heart rhythm abnormalities in general practice: a randomised clinical trial. Fam Pract. 2005 Oct;22(5):478-84. Epub 2005 Jun 17.
4. Wexler R, Pleister A, Raman S. Outpatient Approach to palpitations. Am Fam Physician 2011 Jul 1;84(1):63-9
5. Hoefman E1, Boer KR, van Weert HC, Reitsma JB, Koster RW, Bindels PJ. Predictive value of history taking and physical examination in diagnosing arrhythmias in general practice. Fam Pract. 2007 Dec;24(6):636-41.
6. Zwietering PJ1, Knottnerus JA, Rinkens PE, Kleijne MA, Gorgels AP. Arrhythmias in general practice: diagnostic value of patient characteristics, medical history and  symptoms. Fam Pract.1998 Aug;15(4):343-53.
7. Thavendiranathan P; Bagai A; Khoo C; et al. Does This Patient With Palpitations Have a Cardiac Arrhythmia? JAMA. 2009;302(19):2135-2143.
8. Barsky AJ1, Cleary PD, Coeytaux RR, Ruskin JN. Psychiatric disorders in medical outpatients complaining of palpitations. J Gen Intern Med. 1994 Jun;9(6):306-13.
9. Lessmeier TJ, Gamperling D, Johnson-Liddon V, et al. Unrecognized paroxysmal supraventricular tachycardia. Potential for misdiagnosis as panic disorder. Arch Intern Med 1997; 157:537.