¿CÓMO TRATAR LA DISMENORREA EN LA ADOLESCENCIA?

Autor: Dra. Javiera Moore Guerrero. Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC

INTRODUCCIÓN

La dismenorrea se define como dolor pélvico asociado a la menstruación. Habitualmente el dolor comprende el hipogastrio con irradiación a muslos y región dorsal y puede acompañarse de nauseas, vómitos, diarrea o cefalea.

La dismenorrea es el más frecuente de los trastornos menstruales y la causa ginecológica que provoca mayor ausentismo escolar 1. Se clasifica en primaria y secundaria a una causa orgánica. En este artículo nos referiremos al manejo de pacientes con dismenorrea primaria  ya que corresponde a más del 90% de los casos en la adolescencia.


FISIOPATOLOGÍA DE LA DISMENORREA


La dismenorrea primaria se asocia a un ciclo ovulatorio normal sin patología pelviana. Después de la ovulación se produce acumulación de ácidos grasos en los fosfolípidos de las membranas celulares. Luego de la caída de la progesterona previo a la menstruación, estos ácidos grasos, principalmente el ácido araquidónico es liberado y se inicia la cascada de las prostaglandinas (PG) y leucotrienos (LT) en el útero 5.

La respuesta inflamatoria mediada por PG y LT produce los síntomas locales como las contracciones y sistémicos como nausea y cefalea. Algunos metabolitos del ácido araquidónico, como la ciclooxigenasa, actúa como un potente vasoconstrictor causando la isquemia uterina y posteriormente el dolor 5.


EFECTIVIDAD DE LAS DISTINTAS INTERVENCIONES

1.-
Anti-inflamatorios no esteroidales (AINES): Los AINES interrumpen el ciclo de producción de las prostaglandinas.

Una revisión sistemática (RS) de buena calidad de la Cochrane del 2010 4 que incluyó mujeres “cadultas y adolescentes comparó el uso de AINES v/s placebo, v/s paracetamol en el tratamiento de la dismenorrea primaria. Los resultados de la RS muestran:

  • AINES v/s Placebo: OR 4,50 (IC 3,85 – 5,27) beneficiando el uso de AINES por sobre placebo.
  • Ibuprofeno v/s otros AINES (Piroxicam y Clonixinato de Lisina): OR 0,94 (IC 0,55 – 1,61) beneficiando a los otros AINES por sobre ibuprofeno.
  • Ácido Mefenámico v/s otros AINES (Meloxicam): OR 0,68 (IC 0,32 – 1,44) beneficiando sutilmente al meloxicam por sobre el Ácido Mefenámico.
  • AINES v/s Paracetamol: OR 1,89 (IC 1,05 – 3,43) beneficiando el uso de AINES por sobre paracetamol.          

Estos datos permiten concluir que los AINES estudiados fueron significativamente más efectivos que placebo para disminuir dolor y que no existen grandes diferencias entre usar un AINE u otro. 

En relación al paracetamol, los autores concluyen que AINES son más efectivos en aliviar dolor, sin embargo, la diferencia de efecto entre ellos no es de gran magnitud.

Al consultar con los expertos9, la recomendación incluye iniciar el tratamiento apenas las pacientes sientan que van a menstruar o en el primer día de sangrado.

2.- Anticonceptivos Orales Combinados (ACO): Los ACO limitan el crecimiento endometrial, por lo tanto hay menor producción de prostaglandinas. Por otro lado, al inhibir la ovulación, se reduce su liberación durante el ciclo 1 2 5.

 
Una revisión sistemática de la Cochrane del 2009 6 de buena calidad metodológica buscó determinar la efectividad y seguridad de los ACO en el manejo de la dismenorrea primaria. La RS mostró:

  • Alivio del dolor: ACO v/s Placebo: OR 2,01 (IC 1,32 – 3,08) a favor del uso de ACO en dismenorrea primaria.
  • Necesidad de analgesia de rescate durante la menstruación: ACO v/s Placebo: OR 1,76 (IC 0,66 – 4,72), a favor del uso de ACO.

En resumen, ACO con dosis media o baja de estrógeno y progestinas de segunda y tercera  generación son más efectivos que placebo en el tratamiento de la dismenorrea, pero la interpretación de los resultados es limitada por la calidad variable de los estudios de la revisión.

Los expertos recomiendan el uso de ACO como tratamiento de segunda línea para dismenorrea primaria9. En principio, cualquier ACO podría ser útil para esto, sin embargo, se sugiere usar preparados que preserven la masa ósea de las adolescentes. Una buena opción es utilizar ACO con 30 mcg de etinilestradiol. Uno de los más utilizados en Chile es la combinación de Etinilestradiol 30 mcg + Levonorgestrel, que muestra menor riesgo trombótico y es de bajo costo.

3.-Terapias Alternativas: En la literatura existe muy limitada evidencia sobre terapias alternativas y suplementos alimentarios para el manejo de la dismenorrea 7.

  • Calor Local: El calor inhibiría la acción de nervios simpáticos aumentando el flujo sanguíneo, lo que mejoraría la oxigenación y reduciría la isquemia 7.
  • Suplementos Herbales: Existen variadas publicaciones al respecto, con diferentes suplementos herbales. Los estudios tienen N muy pequeños y con resultados variados que no permiten obtener conclusiones 7.
  • Acupuntura: Existe una RS de buena calidad de Cochrane sobre Acupuntura en Dismenorrea. En ella los autores de este trabajo destacan que la baja calidad metodológica de los estudios no permiten recomendar o descartar el uso de acupuntura en dismenorrea 8.

Si no hay mejoría de los síntomas con las intervenciones descritas, se sugiere la derivación a nivel secundario para descartar causas secundarias de dismenorrea.

RESUMEN

La dismenorrea primaria es una causa frecuente de ausentismo escolar en adolescentes.
El tratamiento de esta condición se basa en disminuir la producción de prostaglandinas,  mediadores involucrados en la etiopatogenia del dolor. Para esto existen 2 familias de fármacos que se pueden utilizar, los AINES (primera línea) y los ACO (segunda línea). Si no se logra mejoría con las intervenciones presentadas, en necesario descartar causas de dismenorrea secundaria.

 REFERENCIAS

1.-Peacock, A., Alvi N., Mushtaq, T. Period Problems: disorders of menstruation in adolescents. Arch Dis Child 2012, 97, 554-560
2.- Hayden – Gray, S, Menstrual disorders. Pediatr Rev 2013 Jan;34(1):6-17
3.- Castro, M., Galleguillos, C. Dismenorrea Primaria en Adolescentes: Revisión de la Literatura. Revista de la sociedad chilena de ginecología y obstetricia infantil y juvenil. 16, 2, 2009
4.- Marjoriebanks, J., Proctor M, Farquhar C., Derks, RS., Nonsteroidal anti-inflamatory drugs for dysmenorrhoea, The Cochrane collaboration, 2010
5.- Harel, Z. Dysmenorrea in adolescents. Journal of Pediatric & Adolescent Gynecology, 19:363-71, 2006
6.- Wong, CL, Farquhar C, Roberts, H, Proctor M, Oral contraceptive pill for primary dysmenorrhea, The Cochrane Library, 2009
7.- Yu, A. Complementary and alternative treatments for primary dismenorrea in adolescents. Nurse Pract. 2014 Nov 16;39(11):1-12
8.- Smith, CA, Zhu, X, He, L, Song, J. Acupunture for dysmenorrhea. The Cochrane Library, 2012
9.- Dra. Marcela Menéndez, Ginecóloga Infantojuvenil, Red UC Christus.