Tratamiento de la Hipercolesterolemia en Adultos Mayores.

Autor: Dra. Carolina Huerta Estrada, Residente Medicina Familiar PUC
Editor:Dra. Isabel Mora M., Médico Familiar PUC

Introducción

Con el envejecimiento de la población, el número de pacientes adultos mayores con enfermedades crónicas asociadas a enfermedad cardiovascular ha aumentado en las últimas décadas1. En Chile, el 27% de las muertes son por enfermedades del aparato circulatorio, de éstas el 81% ocurre en  mayores de 65 años3. Dada la falta de evidencia, las dudas sobre sus beneficios y los efectos adversos, existe una infrautilización de estatinas en adultos mayores. Por ejemplo, sólo el 24% de los mayores de 65 años y el 15% de los  mayores de 80 años reciben estatinas posterior a un IAM, considerando una indicación claramente establecida por la evidencia para los grupos de menor edad1,2.
En Chile, el 41.6% de los adultos mayores de 65 años presentan colesterol total mayor a 200 mg/dl , 42.7% el  LDL  alto según riesgo cardiovascular, 39,5% el HDL bajo (menor  a 40 mg/dl en hombre y menor a 50 mg/dl en mujeres ) y 33,4% Triglicéridos mayor a 150 mg/dl4.

Al plantear terapias preventivas en adultos mayores, es necesario considerar algunas características diferenciales en este grupo etario, como por ejemplo: expectativa de vida más corta que personas más jóvenes, variación de edad fisiológica entre individuos dado por fragilidad, comorbilidad y disminución cognitiva, causas concurrentes de mortalidad enmascaran el beneficio de algunas  terapias, la fragilidad puede exacerbar los efectos adversos de la terapia, la polifarmacia puede provocar interacciones farmacológicas, los efectos adversos de terapias en función musculoesquelética, dolor y cognición son más severas porque predisponen a disminuir actividad física, sarcopenia y caídas5 .  
También es importante reconocer las causas secundarias más frecuentes de dislipidemia en adultos mayores. Dentro de éstas se encuentran la DM2, hipotiroidismo, síndrome nefrótico, enfermedad renal crónica, enfermedad hepática colestásica y secundario a drogas como diuréticos tiazídicos, amiodarona, antipsicóticos (clozapina, olanzapina, risperidona) y glucocorticoides5,6.

¿Cuál es el rol del colesterol como predictor de riesgo cardiovascular en los adultos mayores?

Existen dos revisiones con metaanálisis que responden a esta pregunta. La primera tuvo como objetivo determinar la relevancia conjunta de la presión arterial y el colesterol total basal como factor de riesgo de mortalidad vascular en adultos entre 40 y 89 años, sin enfermedad cardiovascular previa, la cual concluyó que el  colesterol total  es un factor de riesgo potente para mortalidad por enfermedad coronaria, tanto en adultos jóvenes como adultos mayores7.
La segunda revisión, cuyo objetivo fue determinar si la hipercolesterolemia  es un factor de riesgo independiente para enfermedad coronaria, morbilidad y mortalidad en los  mayores de  65 años y cuantificar la magnitud de la asociación, concluye que el colesterol total muestra asociación positiva con enfermedad coronaria en  hombres mayores de 65 años (RR 1.24 [1.11–1.37]), también entre colesterol total y mortalidad por todas las causas (RR 1.06 [1.03–1.09]), y no muestra asociación entre colesterol HDL y mortalidad por  enfermedad coronaria (RR 0.92 [0.84–1.02])8.

¿Cuáles son los beneficios de las estatinas en el tratamiento de la dislipidemia en adultos mayores?

Para responder esta pregunta existen dos revisiones. La primera,  cuyo objetivo fue evaluar si las estatinas reducen  la  mortalidad por todas las causas y eventos cardiovasculares en adultos mayores sin enfermedad cardiovascular establecida, concluye que las estatinas disminuyen  significativamente el riesgo de IAM en 29%  (RR 0.71 [0.434 - 0.847]) y el riesgo de ACV en 23.8% (RR 0.76 [0.626 - 0.926]) pero no reduce el riesgo de mortalidad por todas las causas (RR 0.94 [0.856 - 1.035]) ni mortalidad cardiovascular ( RR 0.91, 95% CI , [0.686 - 1.199])9.
La segunda revisión,  cuyo objetivo fue determinar si las estatinas reducen la mortalidad por todas las causas en adultos mayores con enfermedad coronaria y cuantificar la magnitud del efecto del tratamiento, en pacientes con antecedente de enfermedad coronaria, concluyó que las estatinas reducen la mortalidad por todas las causas (RR 0.78 [0.65-0.89]) y disminuyen  los principales eventos adversos cardíacos no fatales  (RR 0.74 [0.6-0.89]) y ACV (RR 0.75  [0.56-0.94]) 10.

¿ Cuál es el tratamiento farmacológico de la hipercolesterolemia en adultos mayores?

Las recomendaciones de estatinas  en pacientes mayores de 75 años se basan en el antecedente de enfermedad ateroesclerótica cardiovascular:  si existe evidencia clínica se recomienda el tratamiento de estatinas de moderada intensidad. Si no existe evidencia se recomienda considerar factores adicionales para el inicio de tratamiento con estatinas. La decisión debe ser individualizada. En menores de 75 años, el manejo se realiza según riesgo cardiovascular 5,11.

El tratamiento de moderada intensidad corresponde al uso de dosis de atorvastatina 10 mg o Rosuvastatina 10 mg, entre otras, las cuales con una dosis diaria disminuyen el LDL en 30 a 50%5. En algunos casos sería recomendable el uso de tratamiento de baja intensidad (lovastatina 20 mg por ejemplo) lo cual disminuye en menos de 30 % el LDL11.

Efectos adversos e interacciones

Dentro de los efectos adversos de las estatinas en los adultos mayores podemos mencionar que el 27% presenta  mialgias, el 0,5%, aumento de transaminasas en 3 veces, el 0.1%, aumento de CK en 10 veces, y el 49% puede presentar efectos adversos gastrointestinales. No existen diferencias significativas entre efectos adversos en adultos jóvenes o adultos mayores, en general son dosis dependientes, leves y transitorios 9,11.

Además es necesario considerar algunas interacciones relacionadas a la inhibición o inducción del metabolismo de la vía citocromo P450. Existen algunas  recomendaciones para el manejo de estas interacciones, las cuales se muestran en la Tabla 113,15.

Tabla 1: Interacciones farmacológicas con estatinas y recomendaciones para su  manejo.

Fármaco

Recomendación

Amiodarona

Utilizar la dosis mínima efectiva de atorvastatina.

Macrólidos
 (Eritromicina/Claritromicina)

Evitar si es posible. Considerar suspensión transitoria de atorvastatina. No utilizar >20 mg

Ketoconazol/Fluconazol

Evitar si es posible. Considerar suspensión transitoria de atorvastatina. No utilizar >40 mg

Warfarina/Cumarínicos

Monitorización de INR al inicio y durante tratamiento con atorvastatina (puede aumentar efecto del tratamiento anticoagulante)

Gembrozilo

Uso con precaución asociado a atorvastatina.

 

Luego de conocer las particularidades del tratamiento con estatinas en adultos mayores, al plantear el tratamiento es necesario tener en cuenta algunas consideraciones:
- Evaluar expectativas de vida, objetivos del tratamiento, y comorbilidades que podrían potencialmente complicar el tratamiento con estatinas, además de las preferencias del paciente.
- El beneficio demostrable es 1 a 3 años posterior al inicio de estatinas para enfermedad coronaria o ACV 2.
- Se debe considerar suspender estatinas si aparecen efectos adversos que alteren la calidad de vida y en  pacientes en cuidados paliativos (cáncer terminal, falla renal o cardíaca terminal, enfermedad de Alzheimer avanzada).
- La comorbilidad y fragilidad no son indicaciones de suspender o no iniciar terapia con estatinas. La calidad de vida de estos pacientes puede ser mejor preservada si se evita un evento cardiovascular con el tratamiento con estatinas5.

Conclusiones

A pesar de la prevalencia de dislipidemia y su asociación a enfermedad cardiovascular, existe una infrautilización de estatinas en adultos mayores.
El colesterol es un factor de riesgo importante para mortalidad por enfermedad coronaria y estudios han demostrado la utilidad clínica del tratamiento de la hipercolesterolemia con estatinas tanto en prevención primaria y secundaria  de enfermedad coronaria y ACV.
Se debe preferir tratamiento con estatinas de baja a moderada intensidad, considerando interacciones farmacológicas y efectos adversos, presencia de comorbilidades y expectativa de vida .

Referencias:

  1. Szadkowska I, et al. Statin therapy in the elderly: a review. Arch Gerontol Geriatr. 2010 Jan-Feb; 50(1114-8).
  2. Secondary Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease in Older Adults A Scientific Statement From American Heart Association (Circulation. 2013;128:2422-2446.)
  3. Defunciones según grupo de edad, por Región de residencia y gran grupo de causas de muertes y sexo. Chile, 2012 . www.deis.cl                 
  4. Encuesta Nacional de Salud Chile 2009-2010 www.epi.minsal.cl
  5. Strandberg TE, Kolehmainen L, Vuorio A. Evaluation and Treatment of Older Patients With Hypercholesterolemia: A Clinical Review. JAMA. 2014;312(11):1136-1144
  6. Robert S Rosenson, MD. Secondary causes of Dyslipidemia. Uptodate
  7. Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: a meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55,000 vascular deaths. Prospective Studies Collaboration*  Lancet 2007; 370: 1829–39
  8. Anum EA, Adera T. Hypercholesterolemia and coronary heart disease in the elderly: a meta-analysis.. Ann Epidemiol. 2004 Oct; 14(9):705-21
  9. Roberts CG et al. Efficacy and safety of statin monotherapy in older adults: a meta-analysis. Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007 Aug;62(8):879-87.
  10. Savarese G, Gotto AM Jr, Paolillo S et al. Benefits of statins in elderly subjects without established cardiovascular disease: a meta-analysis. J Am Coll  Cardiol. 2013;62:2090–2099.
  11.  Stone NJ, et al. 2013 ACC/AHA Blood Cholesterol Guideline.
  12.  Hunt D et al. Ann Intern Med 2001;134:931–40.Benefits of pravastatin on cardio- vascular events and mortality in older patients with coronary heart disease are equal to or exceed those seen in younger patients: results from the LIPID trial.
  13. Statins: interactions, and updated advice for atorvastatin. Drug Safety Update January 2008; Vol 1, Issue 6: 2
  14. Anida Causevic-Ramosevac. Drug interactions with statins .Acta Pharm. 63 (2013) 277–293
  15. Jane Armitage. The Safety of statins in clinical practice. Lancet 2007; 370: 1781–90