ABORDAJE INICIAL DEL NIÑO CON DIARREA CRÓNICA.

Autor: Dra. Carolina Klein S. Residente Medicina Familiar PUC.
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC.

INTRODUCCIÓN.

La definición de diarrea crónica varía entre autores. La mayoría concuerda en un cuadro de más de 14 días de duración, sin embargo otros utilizan el corte de 4 semanas1,2.

HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO

El primer paso para enfrentarse a un niño que consulta por diarrea crónica es hacer una historia clínica completa,  poniendo especial atención a 6,7:

  • Antecedentes personales: historia de eczema y/o asma, alteraciones curva peso/talla, viajes recientes, uso de antibióticos en el último mes, patología respiratoria concomitante, historia de resección intestinal.
  • Antecedentes familiares: enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celiaca, fibrosis quística, intolerancia a la lactosa, alergias alimentarias (ej. proteína de leche de vaca).
  • Ambientes: contactos epidemiológicos con pacientes con síntomas similares, situación epidemiológica local, disponibilidad de agua potable y alcantarillado, encuesta dietética (introducción de sólidos o alimentos nuevos, cambio de leche, consumo de jugos y gaseosas, respuesta al ayuno o dietas de supresión).
  • Cuadro diarreico: edad de inicio, comienzo agudo o insidioso, episodios continuos o intermitentes, características de las deposiciones (líquidas, sanguinolentas o aceitosas). No olvidar otros diagnósticos diferenciales de diarrea (ej rebalse debido a constipación,  incontinencia fecal, etc.)
  • Síntomas asociados: dolor abdominal, vómitos, fiebre, síntomas extra abdominales (úlceras orales, artralgias).

El examen físico se debe poner énfasis en los siguientes aspectos6,7:

  • Balance hídrico
  • Evaluación nutricional (curva de peso y talla)
  • Cabeza y cuello: úlceras bucales, masa tiroidea
  • Cardiopulmonar: soplos, sibilancias
  • Abdomen: distensión abdominal, hepatomegalia, masas, ascitis
  • Región perianal: tono esfinteriano, fisuras, fístulas, abscesos o plicomas
  • Extremidades: edema, atrofia glútea, artritis, dermatitis herpetiforme

ETIOLOGÍAS MÁS FRECUENTES.

1.- DIARREA CRÓNICA INESPECÍFICA

Es la principal causa de diarrea crónica en niños previamente sanos y forma parte de los desórdenes digestivos funcionales de la niñez8.
Los criterios Roma III9 contemplan como criterio diagnóstico:

  • 3 o más deposiciones blandas disgregadas no dolorosas por día.
  • Duración de síntomas ≥ 1 mes.
  • Inicio de síntomas entre los 6 y 36 meses de edad.
  • Deposiciones no ocurren durante el sueño.
  • No hay falla de medro, si la ingesta calórica es adecuada.

Características8: el paciente se ve en buenas condiciones, activo. Puede ocurrir luego de una gastroenteritis viral (43,1%)10 y el mecanismo asociado suele ser la ingesta excesiva de fluidos hiperosmolares (gaseosas, jugos de fruta y productos con fructosa o sorbitol).

Las deposiciones10 en estos niños se presentan en horario diurno (95%), suelen ser pastosas (82%), y contienen restos alimentarios (82%) y mucus (57%).

Manejo12:

  • Normalizar la dieta:
    • Restringir la ingesta de azúcar y jugos de fruta
    • 90% de los niños usa lácteos sin problemas
    • Incluir almidones en la alimentación  (fideos y arroz)
    • Mantener un contenido adecuado grasas (35-50% ingesta calórica)
  • Apoyar a la familia explicando la benignidad del diagnóstico

 2.- SÍNDROME POSTENTERITIS

Se presenta debido a la persistencia de una infección entérica o a múltiples infecciones consecutivas, con el consecuente daño de la mucosa intestinal13.
Es más frecuente en la población de lactantes y preescolares, siendo factores de riesgo para esta patología: edad < 18 meses, el déficit nutricional y la inmunodeficiencia13.

Manejo1:

  • Promover una realimentación precoz luego de una diarrea
  • No recomendar dietas restrictivas, tales como la dieta “BRAT” (Banana/ Rice (arroz)/ Apple (puré de manzanas)/ Tostadas), u otras dietas hipocalóricas o hiperosmolares.
  • Recomendar un adecuado aporte calórico-proteico y excluir el consumo lactosa por 2 a 3 semanas. 

3.-GARDIASIS

El síntoma principal de un niño con giardiasis es la diarrea crónica, siendo poco frecuente que se presente  dolor abdominal aislado. Aun así, entre el 60 y 80% de los pacientes infectados permanecen como portadores asintomáticos13.

Manejo:

  • Tratamiento farmacológico: Metronidazol 5mg/kg/dosis cada 8 horas por 7 días (máx. 250mg por dosis) 14
4.-  ENFERMEDAD CELIACA

Su prevalencia en la población general es cercana al 1%15.
Dado que los síntomas suelen ser leves, la mayor parte de los afectados permanece sin  diagnóstico. Sólo 10% a 15% de la población (incluyendo niños y adultos) ha sido diagnosticado y tratado16.
En Chile el 51% de los niños con Enfermedad Celiaca debuta con diarrea crónica17.

Manejo:

  • Dieta con exclusión de gluten 

ALGORITMO DE ENFRENTAMIENTO

Considerando lo expuesto, se plantea el siguiente algoritmo de enfrentamiento:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RESUMEN:

En el enfrentamiento de un niño con una diarrea crónica es primordial realizar una anamnesis exhaustiva y un examen físico completo, para llegar a un diagnóstico certero.

La etiología más frecuente de la diarrea crónica en niños es la Diarrea Crónica Inespecífica, seguida del Síndrome Postenteritis. La enfermedad celíaca, si bien es menos frecuente, requiere una consideración especial por sus implicancias y su frecuente subdiagnóstico.

REFERENCIAS.

1.-Zella GC, Israel EJ. Chronic diarrhea in children. Pediatr Rev. 2012 May;33(5):207-17; quiz 217-8.
2.- Memorandum from a WHO meeting. Persistent diarrhea in children in developing countries. Bull WHO. 1988; 66:709-17.
3.- Guarino A, De Marco G. Persistent diarrhea, chapter 10, Pediatric Gastrointestinal Disease, 4th edition 2004.
4.- Umamaheswari B. Persistent diarrhea: risk factors and outcome. Indian J Pediatr. 2010 Aug; 77(8):885-8.
5.- Vernacchio L,  Vezina RMitchell ALesko SPlaut AAcheson D. Characteristics of persistent diarrhea in a community-based cohort of young US children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006; 43(1):52.
6.- Canales P, Alliende F. Diarrea crónica en el niño. Rev. chil. pediatr. 2012  Abr;  83(2): 179-84.
7.- Guarino A, Lo Vecchio A, Berni Canani R. Chronic diarrhoea in children. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2012 Oct;26(5):649-61.
8.- Pediatric Neurogastroenterology. Gastrointestinal Motility and Functional Disorders in Children. Functional Diarrhea in Toddlers (Chronic Nonspecific Diarrhea), 2013; p 355-8.
9.- Hyman PE, Milla P, Benninga M, Davidson G, Fleisher D, Taminiau J. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate Toddler. ROMA III. Gastroenterology. 2006;130(5):1519-26.
10.- Díaz T, Sánchez Y, Fragoso T, Cardona M, Díaz J. Evaluación nutricional del niño con diarrea funcional. Rev Cubana Pediatr. 2007  Dic;  79(4).
11.- Kleinman RE. Chronic nonspecific diarrhea of childhood. Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program. 2005;56:73.
12.- Kellermayer R, Shulman R. Overview of the causes of chronic diarrhea in children. 2014, UpToDate
13.- Alparro I. Giardiasis y desnutrición. Rev. bol. ped. 2005; 44 (3): 166-73 
14.- Muñoz F. Treatment and prevention of giardiasis. 2015, UpToDate
15.- Mustalahti K, Catassi CReunanen AFabiani EHeier MMcMillan SMurray LMetzger MHGasparin MBravi EMäki MCoeliac EU Cluster, Project Epidemiology. Coeliac EU Cluster, Project Epidemiology. The prevalence of celiac disease in Europe: results of a centralized, international mass screening project. Ann Med. 2010;42(8): 587–95
16.- Rubio-Tapia A, Ludvigsson JFBrantner TLMurray JAEverhart JE. The prevalence of celiac disease in the United States. Am J Gastroenterol. 2012;107(10):1538-1545
17.- Canales P, Araya M, Alliende F, Hunter B, Alarcón T, Chávez E. Estado actual del diagnóstico y presentaciones clínicas de enfermedad celíaca. Estudio multicéntrico. Rev Med Chile 2008; 136: 296-303