Lumbago y Lumbociática. ¿Qué nos modifica el manejo?

Autor
: Dra. Claudia Wellmann M.,  Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Isabel Mora M.,  Médico Familiar PUC

El lumbago corresponde al dolor localizado entre los ángulos costales y el pliegue glúteo inferior. Según duración se clasifica en agudo (<6 semanas), sub agudo (entre 6 semanas  y 3 meses) y crónico (> 3 meses). Además se puede dividir en inespecífico si no se puede atribuir a una causa clara, y específico o secundario si es debido a fractura, infección, malignidad, entre otros.1

Es la patología músculo esquelética más prevalente a nivel mundial y se estima que más del 50% de la población en países desarrollados experimentarán al menos un episodio de dolor lumbar en su vida, donde el 90% corresponderá a “dolor lumbar inespecífico”.
El primer episodio ocurre entre los 20 y 40 años, siendo más común en hombres laboralmente activos. Tiende a resolverse en 2 semanas, sólo 2% a 7% de los pacientes desarrollarán dolor lumbar crónico.2,3

Puede acompañarse de ciática, dada por el pinzamiento o irritación del nervio ciático. Se caracteriza por dolor en el trayecto de dicho nervio que habitualmente llega hasta el pie, pudiéndose asociar a déficit sensitivo y/o motor. Se produce el 85% de las veces por hernias del núcleo pulposo las que en su mayoría afectan las raíces L5 y S1. 4

Una complicación neurológica infrecuente y que es  una emergencia médica, es el síndrome de cauda equina  que debe sospecharse si el dolor lumbar está asociado a pérdida de control de esfínter, dolor perineal, hipostesia en silla de montar y debilidad de extremidades inferiores.5

¿Qué se debe indagar en la anamnesis de los pacientes con lumbago?

Las guías clínicas internacionales describen banderas rojas que se deben tener presentes y que deben hacer sospechar patologías secundarias como:
- Edad avanzada, trauma, uso de corticoides e historia de osteoporosis à fractura.
- Fiebre no explicada o uso de drogas e.v. y lumbago nuevo à  infección.
- Inicio en edades extremas, falta de recuperación después de un mes, baja de peso no explicada, historia personal de cáncer à cáncer (malignidad).
- Rigidez matinal y mejoría con actividad à  espondilitis anquilosante.

Sin embargo, la evidencia que apoya dichas recomendaciones es escasa. Dos revisiones sistemáticas buscaron estudios que respalden la información entregada por las guías, para sospechar fractura y malignidad. Entre los resultados destaca la baja prevalencia de ambas patologías en APS (1% para fractura y 0,5% para malignidad), además de la baja asociación entre las múltiples banderas rojas descritas y la patología secundaria que debiera sospecharse.  Los datos que parecen ser más relevantes para fractura son: edad sobre 70 años (LR+ 11), trauma severo (LR+ 10) y uso prolongado de corticoides sistémicos definido como mayor a 3 semanas (LR+ 48). Para sospechar malignidad el principal factor sería el antecedente personal de cáncer (LR +15). El resto de los antecedentes propuestos por las guías carecen de asociación relevante o no tienen estudios que los avalen para sospechar lumbago secundario. 6

¿Qué debemos buscar al examen físico de estos pacientes?

 El examen de columna debe partir por la inspección y palpación, evaluando las curvaturas habituales y posibles anormalidades anatómicas. Luego se deben observar los rangos de movimiento. Un test ampliamente utilizado para medir la movilidad en el plano sagital de la columna lumbar es el test de Schober, el cual permite evidenciar si existen limitaciones de movilidad sospechando así espondilitis anquilosante. Sin embargo, una revisión sistemática encontró poca evidencia y baja correlación entre los resultados del test previamente mencionado y el rango de movilidad radiográfico. 7

Otra parte del examen consiste en evaluar la presencia de ciática asociada. Los test más usados son:
- Test de elevación de pierna extendida o TEPE: positivo si se reproduce la ciática al elevar la pierna extendida entre los 30°-70° en plano vertical.

-TEPE contralateral: positivo si al elevar pierna “sana”, se reproduce dolor en la otra extremidad.
-Lasegue: positivo si se produce dolor en extremidad inferior al pasar de flexión de cadera y rodilla de 90°, a posición de pierna extendida.

-Evaluación de déficit sensitivo y/o motor según raíz nerviosa.

Pese a ser ampliamente utilizados, la precisión diagnóstica de estos test es pobre. En población quirúrgica, donde la prevalencia de hernias lumbares es mayor y la enfermedad más severa, los test son más sensibles y específicos para evidenciar ciática. Sin embargo, estos datos son poco extrapolables a población de APS.8

¿Qué tratamiento se debería prescribir?

La gran mayoría de los pacientes con lumbago o lumbociática responden a tratamiento conservador. Aquellos que se mantienen activos, presentan mayor alivio sintomático y mejoría funcional que aquellos que realizan reposo en cama. Con baja evidencia, se ha visto que el uso de compresas calientas genera alivio sintomático. 9,10,11

Respecto al uso de medicamentos, los AINEs (sin diferencias entre los distintos tipos) serían levemente más efectivos que placebo en el tratamiento de lumbago agudo sin ciática, pero con más riesgo de efectos adversos siendo los COX-2 selectivos de un perfil más seguro a corto plazo. No habría diferencia entre placebo y antiinflamatorios en el tratamiento de lumbago con ciática. Además con evidencia de baja calidad, el paracetamol en dosis de 4-6gr/día muestra efectividad similar a los AINEs. 12

Respecto a los relajantes musculares, usar dosis elevadas (Ciclobenzaprina 10mg c/8h) sería superior a placebo en el alivio del  lumbago inespecífico con mayor riesgo de efectos adversos.

No existe evidencia concluyente respecto a la combinación de AINEs con relajantes musculares además de no haber evidencia que compare superioridad del tratamiento entre AINES y relajantes musculares.13

Conclusiones:

  • La prevalencia de lumbago es muy alta, siendo la mayoría de causa no especificada.
  • Las causas secundarias como fractura o malignidad son muy bajas en APS.
  • Las banderas rojas para fractura son: edad >70 años, trauma severo, uso prolongado de corticoides y para malignidad el antecedente de cáncer.
  • Existe poca evidencia de buena calidad que apoye la utilidad del examen físico para realizar diagnóstico diferencial de lumbago.
  • Tanto el tratamiento con AINEs como con Relajantes musculares es superior a placebo en el lumbago inespecífico.
  • Falta evidencia que compare AINEs v/s Relajantes musculares para evaluar cuál debe ser el medicamento de primera línea en el tratamiento.

Referencias:


1.- Van Tulder M, Koes B, Bombardier C. Low back pain. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2002;16(5):761-7

2.-Lidgren L. The bone and joint decade 2000-2010. Bulletin of the World Health Organization 2003;81(9):629.

3.-Toward Optimized Practice (TOP).Guideline for the Evidence-Informed Primary Care Management of Low back pain, 2nd Edition, 2011

4.-Allan H. Ropper, M.D., and Ross D. Zafonte, D.O. Sciatica. N Engl J Med 2015; 372:1240-1248

5.-S. Wheeler, J.Wipf, et al.Approach to the diagnosis and evaluation of low back pain in adults. Uptodate

6.-    Downie A et al. Red flags to screen for malignancy and fracture in patients with low back pain: Systematic Review.BMJ 2013 Dec 11; 347:f7095.

7.-Marcelo P. Castro, Simon M. Stebbings, et al. Criterion-concurrent Validity of Spinal Mobility Tests in Ankylosing Spondylitis: A Systematic Review of the Literature. J Rheumatol 2015;42;243-251

8.-van der Windt DAWM, Simons E, Riphagen II, Ammendolia C, Verhagen AP, Laslett M, Devillé W, Deyo RA, Bouter LM, de Vet HCW, Aertgeerts B. Physical examination for lumbar radiculopathy due to disc herniation in patients with low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 2. Art. No.: CD007431. DOI: 10.1002/14651858.CD007431.pub2.

9.-Deyo RA, Loeser JD, Bigos SJ. Herniated lumbar intervertebral disk. Annals of Internal Medicine 1990;112(8):598–603

10.- Dahm KT, brurberg KG, jamtvedt G, hagen KB. Advice to rest in bed versus advice to stay active for acute low-back pain and sciatica. Cochrane database of systematic reviews 2010, issue 6. Art.No.: Cd007612. Doi: 10.1002/14651858.Cd007612.Pub2

11.- Christina abdel shaheed, christopher g. Maher, et al. Interventions available over the counter and advice for acute low back pain: systematic review and meta-analysis. The journal of pain, vol 15, no 1 (january), 2014: pp 2-15

12.-Roelofs PDDM, Deyo RA, Koes BW, Scholten RJPM, van Tulder MW. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD000396. DOI: 10.1002/14651858.CD000396.pub3

13.-  van Tulder MW, Touray T, Furlan AD, Solway S, Bouter LM. Muscle relaxants for non-specific low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD004252. DOI: 10.1002/14651858.CD004252.