Artrosis leve a moderada de rodilla: su difícil enfrentamiento terapéutico

Autor: Dra. Sonia Bassa T., Residente Medicina Familiar Adulto PUC.
Editor: Dra. Isabel Mora M. Médico Familiar PUC.

Artrosis se define como un síndrome clínico de dolor articular acompañado de diversos grados de limitación funcional y reducción de la calidad de vida.¹

Es la enfermedad articular más frecuente. Se ha visto que aumenta con la edad, llegando a estar presente radiológicamente en más del 80% de la población mayor de 60 años.2

Antiguamente esta patología era conocida como una enfermedad degenerativa; sin embargo, hoy en día se conoce su mecanismo fisiopatológico, donde intervienen distintos  procesos genéticos, metabólicos, biomecánicos, bioquímicos, entre otros, que son los que producirán una inflamación crónica con el consiguiente daño. Además, se ha descrito la importancia del condrocito, célula que sufre una serie de procesos que conllevan a un aumento de la degradación de la matriz sin la compensación en el aumento de la síntesis, lo que finalmente provocaría el daño articular.

¿Por qué es importante tratarla?

Según la última Encuesta Nacional de Salud (ENS), la Artrosis de Rodilla presentaba una prevalencia de 3,6% en ambos sexos, siendo la principal causa de deterioro de la movilidad, especialmente en mujeres; y con una edad promedio al momento del diagnóstico de 55 años.

Según los AVISA del año 2007 ocupaba el puesto número 23 en el análisis de grupo de todas las edades, reflejando que es una patología que afecta aspectos de la vida diaria de una persona y la calidad de vida en general.


Tratamiento


Los objetivos del tratamiento en general son disminuir el dolor y la inflamación, mejorar la capacidad funcional, mejorar la calidad de vida, evitar la progresión del proceso y educar al paciente acerca de su condición y rol en el tratamiento. Siempre tener en cuenta que se debe individualizar de acuerdo a las expectativas del paciente, y esto dependerá del nivel de actividad y funcionalidad, el número de articulaciones comprometidas, severirdad de los síntomas, coexistencia de otras morbilidades, entre otras.(4)

El tratamiento se dividirá en farmacológico y no farmacológico.

Según la OARSI (Osteoarthritis Research Society International) la base del tratamiento no farmacológico comprende reposo por períodos cortos de tiempo, educación al paciente acerca de su enfermedad, reducción de peso corporal, ejercicio físico, fisioterapia (termoterapia, ultrasonido y TENS) y acupuntura.(5)

¿Qué dice la evidencia acerca de estas terapias?

Según una Revisión Sistemática (RS) sobre el ejercicio físico de estiramiento, elongación y acondicionamiento físico (“en tierra”) en el tratamiento de la artrosis de rodilla, se obtuvo una disminución en el dolor con una DMS (Diferencia de Medias Estandarizada) -0,49 (IC 95% -0,39, -0,59), mejoría en la funcionalidad con una DMS de -0,52 (IC 95% -0,39, -0,64), y mejoría en la calidad de vida con una DMS 0,28 (0,15, 0,40) (6). Sin embargo, a pesar de ser estadísticamente significativo, desde el punto de vista clínico estos ejercicios tendrían solo un leve a moderado efecto.

Por otro lado, en relación a la reducción de peso y fisioterapia la evidencia encontrada es de baja calidad metodológica, por lo que no estaría clara su efectividad (7-10). En relación a la acupuntura, a pesar de existir evidencia de alta calidad metodológica, no ha demostrado tener efecto significativo en alivio de dolor y mejoría en la capacidad funcional a largo plazo (11).

El tratamiento farmacológico dependerá de la severidad de la enfermedad, presencia o no de inflamación y respuesta a tratamientos previos. El tratamiento inicial incluye paracetamol, AINEs y glucocorticoides intraarticular. Si son refractarios a tratamiento inicial, se indica opiodes, ácido hialurónico, glucosamina/condroitín. (5)

El paracetamol es el pilar de tratamiento, es barato, seguro y efectivo. La FDA recomienda como dosis máxima 4 gramos al día, por el riesgo de hepatotoxicidad. (12)

Las diferentes guías clínicas sugieren el uso de AINEs sólo en crisis agudas y por períodos cortos de tiempo, esto debido a sus posibles efectos adversos. (1,5)

Según una RS del año 2015 de buena calidad metodológica, donde se analizaron diferentes fármacos en el alivio del dolor y la mejoría de la capacidad funcional en el tratamiento de la artrosis de rodilla, se llegó a la conclusión de que todos los fármacos fueron mejor que placebo en los outcomes medidos, donde el Paracetamol tuvo el estimador de efecto más pequeño (DMS 0.18 [0.04 – 0.33]) y el Ácido hialurónico intraarticular mostró ser el más efectivo en comparación con placebo (DMS 0.63 [0.39 – 0.88]). Además, en esta misma RS se comparó Paracetamol con distintos AINEs (celecoxib, naproxeno, ibuprofeno, diclofenaco) y todos demostraron ser superiores a Paracetamol en alivio del dolor, y al comparar los diferentes AINEs entre ellos, no hubo diferencias significativas para el mismo outcome. (13)

Con respecto al uso de Glucosamina, se encontró evidencia de alta calidad metodológica que no muestra beneficios clínicamente significativos en cuanto a manejo del dolor, mejoría de la capacidad funcional y tampoco enlentecimiento de la progresión de la enfermedad. (14)

Conclusión

La artrosis de rodilla es una enfermedad frecuente, con una prevalencia en Chile al año 2010 de 3,6% en ambos sexos. Es causa importante de discapacidad y deterioro en la calidad de vida de quién la padece. Por ende, una vez que es detectada es importante tratarla de manera adecuada.

En cuanto a su manejo, lo podemos dividir en dos grandes ramas, farmacológico y no farmacológico.

Dentro del tratamiento no farmacológico la evidencia avala la realización de ejercicios en “tierra” de elongación y aeróbicos. No existe adecuada evidencia con respecto a la baja de peso y a la fisioterapia; sin embargo, podría haber una mejoría de la sintomatología con la disminución del 5% del peso corporal. Por lo que parecería pertinente indicarle al paciente estas medidas, sobre todo por el bajo costo y los escasos efectos adversos que estos pudieron producir.

Con respecto al tratamiento farmacológico contamos con diferentes alternativas, unas más efectivas que otras, y al momento de elegir el uso de fármaco a utilizar, siempre tener en cuenta preferencia del paciente y comorbilidades. Las diferentes guías clínicas recomiendan siempre partir con Paracetamol, por ser un fármaco de bajo costo, y usar AINEs sólo en crisis aguda de dolor o cuando exista componente inflamatorio, y sólo por períodos cortos de tiempo.

Bibliografía

  1. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Osteoarthritis: national clinical guideline for care and management in  adults. London: Royal College of Physicians, 2008
  2. Documento de Trabajo. Perfil epidemiológico del adulto mayor en Chile. Departamento de estudios y Desarrollo. Octubre 2006. Gobierno de Chile.
  3. W Zhang, M Doherty, EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2010; 69; 483-489.
  4. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Osteoarthritis: national clinical guideline for care and management in  adults. London: Royal College of Physicians, 2008.
  5. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD, Arden N, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part I: critical appraisal of existing treatment guidelines and systematic reviewof current research evidence. Osteoarthritis Cartilage 2007;15:981–1000.
  6. Fransen M, McConnell S, Exercise for osteoarthritis of the knee (Review), 2015 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
  7. Robin Christensen, Else Marie Bartels. Effect of weight reduction in obese patients diagnosed with knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 2007;66:433–439
  8. Brosseau L, Yonge KA, Thermotherapy for treatment of osteoarthritis (Review), 2011 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
  9. Rutjes AWS, Nüesch E, Therapeutic ultrasound for osteoarthritis of the knee or hip (Review), 2010 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
  10. Rutjes AWS, Nüesch E, Transcutaneous electrostimulation for osteoarthritis of the knee (Review), 2010 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
  11. Manheimer E, Cheng K, Linde K, Acupuncture for peripheral joint osteoarthritis (Review), 2010 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
  12. Erika Ringdhal and Sandesh Pandit Treatment of Knee Ostheoartritis. American Family Physician. Volume 83, Number 11; June 1, 2011
  13. Raveendhara R. Bannuru, MD. Comparative Effectiveness of Pharmacologic Interventions for Knee Osteoarthritis : A Systematic Review and Network Meta-analysis. Ann Intern Med. 2015;162:46-54
  14. Towheed T, Maxwell L. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis (Review). 2009 The Cochrane Collaboration.