CONSIDERACIONES SOBRE EL CLIMATERIO EN APS

Autor: Dra. Beatriz Zavala P. Residente de Medicina Familiar, PUC
Editor: Dra. Isabel Mora M. Médico Familiar PUC.

INTRODUCCIÓN

El climaterio es una etapa compleja de la vida de la mujer, comienzan cambios que implican el fin de su etapa fértil y las menstruaciones. Es importante conocer algunas definiciones sobre esta etapa para entender la metodología de los estudios evaluados y tener en consideración que la población femenina en esta etapa irá aumentando en los próximos años por los cambios demográficos en nuestro país.

En relación a la edad de la menopausia, se ha visto una menopausia más temprana en aquellas mujeres con tabaquismo, mala percepción de salud y mayor actividad física. Las variables asociadas a una edad de menopausia más tardía son: educación universitaria, uso de anticonceptivos orales (ACO) previo, tener trabajo remunerado, mayor consumo de alcohol y mayor peso que el inicial.

La edad perimenopáusica se relaciona con mayor nerviosismo, irritabilidad, pérdida de memoria, problemas para dormir, pérdida del interés sexual, bochornos y sudoración nocturna.

Hay escalas para evaluar el compromiso de los síntomas en la calidad de vida de las mujeres y se ha visto que mujeres postmenopáusicas, fumadoras, sin tiempo para actividades recreativas o sedentarias, tuvieron los peores puntajes de calidad de vida y sintomatología climatérica, en general, más severa.

Por otro lado, la menopausia y edad de ésta se relaciona con mayor riesgo para ciertas enfermedades.

DESARROLLO

Definiciones:
La menopausia es el cese definitivo de las menstruaciones como resultado de la inactividad folicular ovárica. Es un diagnóstico retrospectivo, con 12 meses de amenorrea 1.

La edad promedio mundial es a los 52 años. En Chile es de 49 años (Blümel et al, 2000).
La menopausia inducida se produce por histerectomía con o sin ooferectomía, o por blación iatrogénica de la función ovárica (radio o quimioterapia)

Existe una menopausia temprana, que se produce en menores de 45 años, y una menopausia precoz que se produce en menores de 40 años y es llamada Falla ovárica primaria 2.

Imagen 1. Esquema del Climaterio.

Magnitud del problema:
La población chilena está presentando un cambio demográfico, con aumento de la población adulta. Según el Censo del 2002, la población de mujeres en climaterio tendrá un aumento significativo(6), como se observa en la Imagen 2.

Imagen 2. Población chilena de sexo femenino por grupos de edad, por año, estimación a partir del Censo 2002.
población chilena de sexo femenino por grupo de edad, año.png

Además, cabe destacar que según la Encuesta Nacional de Salud del 2010, las mujeres en rango etario de climaterio presentan mayor prevalencia que otras edades y que los hombres en obesidad, colesterol elevado y depresión.

Por lo tanto, es importante tener en consideración estos cambios en nuestra población femenina y entender mejor este proceso de cambio para poder acompañarlas en él.
A partir de eso surgen 3 dudas:

  • ¿Qué influye en la edad de menopausia?
  • ¿Cuáles síntomas son más frecuentes y cuáles se relacionan más con el climaterio?
  • ¿Qué riesgos implica la menopausia?

1) ¿Qué influye en la edad de menopausia?
Se han realizado estudios para intentar descubrir qué factores tienen relación con una menopausia más temprana o más tardía.

Del Study of Women’s Health Across the Nation (SWAN)(7), en el que participaron 16.065 mujeres entre 40 y 55 años, entre 1995 y 1997, de varias etnias en Estados Unidos, se hizo un estudio de cohorte longitudinal, donde seleccionaron 1770 mujeres que cumplieran los criterios de: útero intacto, al menos un ovario, sin uso previo de hormonas los últimos 3 meses, sin embarazo actual ni lactando, con menstruación en los últimos 3 meses. Se evaluaron diversas variables y el outcome fue la edad de menopausia(8).

La edad de menopausia fue de 52.54 años, sin diferencia entre etnias después de ajustar por factores sociodemográficos, estilo de vida y salud.

Las variables que se relacionaron con edad temprana de menopausia fueron el tabaquismo, la autopercepción de mala salud y mayor actividad física. Las variables asociadas a una edad de menopausia más tardía fueron: tener educación universitaria, uso de anticonceptivos orales (ACO) previo, tener trabajo remunerado, mayor consumo de alcohol y mayor peso que el inicial.

Imagen 3. Variables y Hazard Ratio (HR) e Intervalo de confianza (IC con p<0.5)

Este estudio tiene resultados similares a otros estudios epidemiológicos sobre variables que tienen relación con la edad de menopausia, excepto:

  • No encontrar diferencia entre etnias: japonesas generalmente tienen edad más tardía de menopausia.
  • Peso: otros estudios no han encontrado relación
  • Actividad física: resultados variables entre estudios
  • Edad menopausia materna: varios estudios sí la relacionan con la edad probable de menopausia

2) ¿Cuáles síntomas son más frecuentes y cuáles se relacionan más con el climaterio?
De la evidencia revisada, destacan 2 artículos.

Uno es el “Natural History of Menopause Symptoms in Primary Care Patients” de Jinping Xu et al (9) donde se evaluaron 8 centros de medicina familiar en Michigan, USA, con el objetivo de obtener la prevalencia e historia natural de los síntomas del climaterio en pacientes de APS con menopausia o acercándose a ésta, encontrar relación entre el autoreporte de síntomas y el estado climatérico, y evaluar si la relación varía entre mujeres afroamericanas y blancas.

A pesar de la alta prevalencia de síntomas en las mujeres pre, peri y postmenopáusicas, esto no siempre se relaciona con una mayor probabilidad de estar en etapa peri o postmenopáusica.

En mujeres blancas, se asocia a mayor probabilidad de estar en perimenopausia si presenta  nerviosismo, irritabilidad,  pérdida de memoria, dificultad para dormir, pérdida de interés sexual, bochornos y sudoración nocturna. Para la postmenopáusica fue la  pérdida de memoria, sequedad vaginal, pérdida de interés sexual y bochornos.

Imagen 4. Tabla de Distribución de Presencia de Síntomas por Etapa de Climaterio en Centros de Medicina Familiar año 2000 – 2001


SINTOMAS

Total
(N=237)
N (%)

Premenopáusicas
(N=126)
N (%)

Perimenopáusicas
(N=68)
N (%)

Postmenopáusicas
(N=43)
N (%)

Nerviosismo

67 (28.3)

26 (20.6)

27 (39.7)

14 (32.6)

Irritabilidad

110 (46.4)

49 (38.9)

42 (61.8)

19 (44.2)

Depresión/tristeza

98 (41.5)

48 (38.1)

31 (46.3)

19 (44.2)

Pérdida de memoria

74 (31.2)

25 (19.8)

32 (47.1)

17 (39.5)

Problemas para dormir

108 (45.6)

48 (38.1)

38 (55.9)

22 (51.2)

Debilidad/fatiga

83 (35.0)

36 (28.6)

30 (44.1)

17 (39.5)

Cefalea

129 (54.7)

70 (55.6)

36 (53.7)

23 (53.5)

Dispareunia

20 (8.4)

6 (4.8)

6 (8.8)

8 (18.6)

Sequedad vaginal

50 (21.1)

18 (14.3)

17 (25.0)

15 (34.9)

Pérdida interés sexual

63 (26.7)

23 (18.2)

22 (32.4)

18 (42.9)

Bochorno

102 (43.0)

36 (28.6)

40 (58.8)

26 (60.5)

Sudoración nocturna

74 (31.2)

23 (18.2)

37 (54.4)

14 (32.6)

Parestesias en extremidades

75 (31.65)

32 (25.4)

28 (41.2)

15 (34.9)

Mareo

58 (24.5)

26 (20.6)

23 (33.8)

9 (20.9)

Dolor articular/muscular

135 (57.0)

68 (54.0)

46 (67.6)

21 (48.8)

Prurito

42 (17.7)

21 (16.8)

12 (17.6)

9 (20.9)

Aumento frecuencia cardiaca

68 (28.7)

31 (24.6)

28 (41.2)

9 (20.9)

Imagen 5.  Tabla de OR (odds ratio) e IC 95% (intervalo de confianza) para Síntomas del Climaterio en Mujeres Blancas (N=167) en Centros de Medicina Familiar años2000 – 2001


SINTOMAS*

Estado de Climaterio+

Perimenopáusicas

Postmenopáusicas

OR

IC 95%

OR

IC 95%

Nerviosismo

1.59

1.08-2.37^

1.42

0.89-2.28

Irritabilidad

1.57

1.08-2.26^

1.23

0.80-1.88

Depresión/tristeza

1.24

0.86-1.77

1.19

0.77-1.83

Pérdida de memoria

1.86

1.27-2.74^

1.74

1.11-2.74^

Problemas para dormir

1.59

1.10-2.95^

1.22

0.79-1.87

Debilidad/fatiga

1.23

0.85-1.79

1.43

0.93-2.21

Cefalea

0.90

0.63-1.29

0.90

0.58-1.29

Dispareunia

0.96

0.40-2.28

1.69

0.78-3.70

Sequedad vaginal

1.28

0.80-2.05

1.94

1.19-3.16^

Pérdida interés sexual

1.72

1.14-2.59^

2.00

1.26-3.18^

Bochorno

1.79

1.23-2.59^

2.03

1.30-3.18^

Sudoración nocturna

1.90

1.28-2.81^

1.60

1.00-2.55

Parestesias en extremidades

1.44

0.99-2.11

1.32

0.84-2.09

Mareo

1.26

0.84-1.90

1.04

0.62-1.75

Dolor articular/muscular

1.39

0.96-2.01

1.12

0.73-1.72

Prurito

1.09

0.68-1.76

1.51

0.92-2.48

Aumento frecuencia cardiaca

1.31

0.89-1.92

0.93

0.56-1.54

* Codificado como “ausente” o “presente”; referencia “ausente”.
+ Referencia premenopáusicas
^ Significante, P<0.5

En otro estudio (10), realizado en Santiago de Chile, epidemiológico de prevalencia y asociación, se seleccionaron 11 consultorios de las 6 áreas de santiago para evaluar la presencia de síntomas del climaterio y su relación con estilo y calidad de vida. Se obtuvo una muestra de 1.023 mujeres de 45 a 64 años con estado de salud normal. Como criterio de exclusión se consideró: mujeres con HTA, DM, Trastorno del ánimo, en tratamiento con reemplazo hormonal, problemas de visión, déficit mental y analfabetas. El mecanismo de recolección fue un cuestionario autoaplicado que evalúa intensidad de síntomas, el Menopause Raiting Scale (MRS), validado para población chilena.

Imagen 6.  Tabla de distribución de la frecuencia y porcentajes de la intensidad de la sintomatología climatérica medidos por Menopause Rating Scale (MRS)

Como resultado se puede decir que mujeres postmenopáusicas, fumadoras, sin tiempo para actividades recreativas o sedentarias, tuvieron los peores puntajes de calidad de vida y sintomatología climatérica, en general, más severa.

3) ¿Qué riesgos implica la menopausia?
Los cambios en el cuerpo de la mujer y los riesgos que conllevan algunos de éstos están ligados a la disminución de estrógeno, sin embargo también se suma el deterioro propio de la edad y muchas veces es difícil definir cuál es el verdadero responsable.

Se ha asociado la deficiencia de estrógenos con (11):

  • Disminución ósea
    • Comienza durante la transición menopáusica
  • Enfermedad cardiovascular
    • Por cambios en el riesgo cardiovascular
      • Aumento LDL
      • Disminución HDL
  • Demencia
    • Poca evidencia epidemiológica, reemplazo hormonal no tiene beneficios cognitivos
  • Cambios corporales
    • Aumento de peso y pérdida de masa muscular en mujeres sin terapia de reemplazo hormonal
  • Cambios cutáneos
    • Disminuye el contenido de colágeno
  • Equilibrio
    • Se supone por pérdida de estrógenos a nivel central

Hay evidencia que la menopausia natural a mayor edad se relaciona con (12):

  • Mayor sobrevida
  • Disminución de mortalidad por todas las causas
  • Disminución de enfermedad cardiovascular y muerte cardiovascular
  • Menor ateroesclerosis
  • Menos accidentes cerebrovasculares
  • Menos angina post infarto agudo al miocardio
  • Menor disminución de la densidad ósea con menor osteoporosis y menos fracturas
  • Pero aumenta el riesgo de cáncer de mama, endometrio y ovario.

CONCLUSIONES

  • El climaterio es un período de cambios en el cuerpo de una mujer
  • Hay factores que se asocian con una menopausia más temprana
  • Síntomas del climaterio son variados según la etapa de transición menopáusica
  • Los síntomas tienen impacto en la calidad de vida de las mujeres
  • Es importante porque implica mayores riesgo en la salud de la mujer

Referencias:
1.-Jan L. Shifren et al. The North American Menopause Society Recommendations for Clinical Care of Midlife Women. Menopause, Vol. 21, No. 10, 2014. DOI: 10.1097/ gme.0000000000000319
2.- Sherry Sherman . Defining the menopausal transition. The American Journal of Medicine (2005) Vol 118 (12B), 3S–7S
3.- Jennifer Blake. Menopause: evidence-based practice. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. Vol. 20, No. 6, pp. 799e839, 2006 doi:10.1016/j.bpobgyn.2006.07.001
4.- Robert F Casper. Clinical manifestations and diagnosis of menopause. Up To Date . last updated: Feb 04, 2014
5.- F. J. Broekmans, M. R. Soules, and B. C. Fauser.Ovarian Aging: Mechanisms and Clinical Consequences. Endocrine Reviews, August 2009, 30(5):465–493. doi: 10.1210/er.2009-0006
6.- Orientaciones Técnicas para la Atención Integral de la Mujer en Edad de Climaterio en el Nivel Primario de la Red de Salud. MINSAL. Programa Nacional Salud de la Mujer. 2014
7.- http://www.swanstudy.org/
8.- Ellen B. Gold, Joyce Bromberger, Sybil Crawford, Steve Samuels, Gail A. Greendale, Sioban D. Harlow, and Joan Skurnick. Factors Associated with Age at Natural Menopause in a Multiethnic Sample of Midlife Women. Am J Epidemiol 2001;153:865–74
9.-Jinping Xu et al. Natural History of Menopause Symptoms in Primary Care Patients: A MetroNet Study. J Am Board Fam Pract 2005;18:374–82
10.- Lopez-Alegría, F. et al. Síntomas climatéricos y calidad de vida de usuarias de consultorios de atención primaria de salud, Santiago. Rev Med Chile 2011; 139: 618-624
11.- Robert F Casper, MD. Clinical manifestations and diagnosis of menopause. UpToDate. Literature review current through: Sep 2014. | This topic last updated: Feb 04, 2014.
12.-Ellen B. Gold, Joyce Bromberger, Sybil Crawford, Steve Samuels, Gail A. Greendale, Sioban D. Harlow, and Joan Skurnick. Factors Associated with Age at Natural Menopause in a Multiethnic Sample of Midlife Women. Am J Epidemiol 2001;153:865–74