Iniciando insulina en nuestros pacientes ambulatorios: Por qué, cuándo y cómo

Autor: Dra. Denisse Mackenzie H, Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Isabel Mora M, Médico Familiar PUC

La Diabetes mellitus 2 es actualmente considerada una epidemia en el mundo, con una prevalencia mundial de 8.3% el año 2013 y una prevalencia estimada 10.1% para el año 2035 (1).

Según la encuesta nacional de salud 2010, la prevalencia de diabetes en Chile fue de un 9.4%. Sin embargo solo un 4.3% de los mayores de 15 años refieren recibir tratamiento para la diabetes y de estos, solo un 0.64% reportó estar recibiendo insulina (2).

Esto es consistente con estudios que indican que los pacientes esperan aproximadamente 5 años con HbA1c >8% antes de iniciar insulina, lo que ocurriría aproximadamente 11,5 años luego de realizado el diagnóstico. Por otro lado, se ha observado que solo un tercio de los pacientes a los que se les indica insulina, rechazan esta indicación (3).

Una de las principales causas por las que esta terapia se retrasa se debe al miedo, tanto por parte del paciente como del personal de salud, a la disminución en la calidad de vida que podrían experimentar aquellos que inician insulinoterapia de manera permanente.

 Sin embargo un estudio demostró que la calidad de vida en estos pacientes  presenta una mejora significativa a las 12 y 24 semanas, en comparación con pacientes que solo aumentan dosis de hipoglicemiantes orales, con resultados similares para la satisfacción con el tratamiento (5).

Por otro lado estudios sugieren que el inicio precoz de insulina en pacientes con diabetes podría recuperar la funcionalidad de las células beta pancreáticas, lo que retrasaría el avance de la enfermedad (6), sin embargo, no existe evidencia de que esto se traduzca en disminución del riesgo de complicaciones cardiovasculares a largo plazo (7).

Fisiología de la insulina

La secreción de insulina puede dividirse principalmente en 2 componentes:
Insulina basal: corresponde al 50% de la insulina total secretada al día.  Su secreción es pulsátil con periodos de 9 a 14 minutos.

Insulina prandial: Incrementos rápidos de glucosa en la sangre determinan un peak de insulina 3-5 minutos después de la carga, el cual comienza a  disminuir a los 10 minutos (primera fase).

El descenso de la actividad de la insulina en esta primera fase es señal inicial de disfunción de las células B pancreáticas en pacientes DM2

Tipos de insulinas

Insulina ultrarápida y rápida: Imitan el efecto de la secreción prandial de insulina. Su efecto inicia entre 15 a 30 minutos luego de su administración y su duración fluctúa entre 3 y 6 horas. Se ocupa como refuerzo en las comidas dentro del esquema intensificado (Ej: Insulina cristalina).

Insulinas intermedias (NPH) y de acción larga (Análogas): Imitan la secreción basal de insulina. La más utilizada es la insulina humana o NPH. Esta tiene efecto a las 5-8 horas y su efecto total se produce a las 13 a 18 horas. Importante mencionar que la inyección vespertina tiene efecto en las primeras horas de la madrugada, lo que es causa frecuente de hipoglicemia.

Dentro de las insulinas análogas encontramos la insulina glargina y detemir. Estas insulinas resultan de la modificación molecular de insulina humana, y su perfil es más parecido a la secreción de insulina basal. En el caso de glargina, su duración es de hasta 24 horas, por lo que se utiliza solo una dosis diaria.

Una revisión Cochrane comparó la eficacia de estas 3 insulinas determinando que lograrían similar control glicémico. Sin embargo las insulinas análogas presentarían menor tasa de hipoglicemias (8)

Insulinas mixtas o bifásicas: Mezcla de los 2 tipos de insulina mencionados anteriormente en una misma inyección.
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Figura 1. Inicio de acción, peak y duración de las distintas insulinas exógenas


Cuadro de texto: Adaptado de Hirsh IB. Insulin analogues. N Engl J Med. 2005;352(2):177

¿Cuándo debemos iniciar insulinoterapia en pacientes diabéticos tipo 2?

  • En pacientes con Diabetes Mellitus 2 las indicaciones para iniciar insulinoterapia son (9,10):
    • HB A1c > 10%
    • Fracaso de terapia con hipoglicemiantes orales (definido como control metabólico inadecuado (Hb A1c >7%) con dosis máximas de HGO por 6 meses)
    • Glicemias consistentemente >300 mg/dL
    • Cetonuria o Sindrome hiperosmolar.
    • Baja de peso asociada a hiperglicemia
    • Otras: Enfermedad aguda (IAM; AVE), Cirugía, Embarazo y lactancia, Contraindicación uso de HGO (Insuficiencia renal o hepática).

¿Qué dosis debo indicar?

Iniciar dosis de 0.1-0.2 U por kilo de peso, o 10 U de insulina NPH subcutánea, la cual debe administrarse a las 23 horas.(11-13)

La dosis debe ajustarse según glicemia de ayuno, y debe aumentarse hasta lograr normalización de este parámetro, idealmente de 2 a 8 U por vez (no existe dosis máxima de insulina NPH nocturna).

¿Cuándo debo cambiar de esquema de insulinoterapia?

Cuando la glicemia de ayuno es óptima y la HbA1c está sobre el nivel deseado o  existe evidencia de hiperglicemia significativa durante el día.

En este caso se puede optar a varias alternativas:

  • Aumentar insulina NPH a 2 veces al día: En este caso se calcula 0.5 U por kilo de peso y se divide en 2/3 en la mañana y 1/3 en la tarde (Ej: En un paciente de 60 kg, debo indicar una dosis diaria de 30 U, la cual se dividirá en 20 U en la mañana y 10 U en la noche). Este esquema es ampliamente usado en atención primaria, sin embargo ya no se utiliza a nivel de especialidad.
  • Cambiar insulina NPH por análoga
  • Usar insulina bifásica
  • Usar esquema intensificado (Agregar insulinas prandiales)

Por lo general, las últimas 3 opciones son manejadas por especialista.

¿Cuáles son los efectos adversos de la insulina?
Hipoglicemia

  • Ocurre el 2.3% de los pacientes (comparado con 0.4% reportado en pacientes con hipoglicemiantes orales)
  • Aumenta significativamente con Hb A1c < 7.4%
  • Factores de riesgo: Dosis inapropiada, tipo de insulina a utilizar, disminución de la ingesta de glucosa, disminución de la producción endógena de glucosa (ingesta de alcohol), aumento de la utilización de glucosa (ejercicio), aumento de sensibilidad a la glucosa (baja de peso, HGO) y disminución del clearence (insuficiencia renal) (11)

Aumento de peso

  • Ocurre con la iniciación de la insulinoterapia.
  • Se presenta durante las primeras semanas o meses, luego se correlaciona con la intensidad con la que se titule la terapia.
  • Se ha reportado rango ente 0,3 Kg a 6,4 Kg.

Otros:

  • Lipodistrofia
  • Cáncer de mama (Glargina)
  • ICC, edema.
  • Reacción alérgica
  • Sd Nefrótico reversible (13)

¿Cuándo debo derivar a especialista?

Derivar en caso de:
El  paciente continúa con HbA1C>7%, para  terapia intensificada con insulina rápida pre-prandial (Fracaso insulina basal)
Si paciente presenta hipoglicemias sintomáticas o frecuentes, para evaluación de terapia con análogos de insulina.

¿Debo mantener los hipoglicemiantes orales (HGO)  luego de iniciar insulina?

Una revisión de la Cochrane comparó el uso de HGO asociados a insulina versus insulina sola. Se concluyó que la terapia combinada de insulina+HGO es superior en el control de la glicemia que la monoterapia con insulina basal en esquema 1vez/día (disminución de HbA1c 0.3% p=0.03). Sin embargo, al usar terapia de insulina 2 veces al día el control metabólico resultó ser similar.

La terapia metfomina-insulina fue significativamente superior que la Sulfonilurea-insulina en control de la glicemia (disminución de HbA1c 0.6% p<0.05).(14).
En este estudio no se encontraron diferencias entre insulina e insulina + HGO  en el número de hipoglicemias.
Al respecto las guías recomiendan mantener los hipoglicemiantes orales al iniciar insulina, con la salvedad de que las sulfonilureas (Glibenclamida) deben suspenderse en caso de hipoglicemia.(15,16).
Según la guía ADA 2015, todos los tipos de hipoglicemiantes orales (inhibidores DPP IV, tiazolinedionas, metiglinidas, sulfonilureas y biguanidas) pueden combinarse con insulina.

Conclusión.

La insulinoterapia representa una alternativa eficaz y ampliamente probada para lograr el control glicémico en nuestros pacientes. Es nuestro deber iniciarla de manera oportuna y conocer los aspectos prácticos de su uso en atención primaria, ya que esto tiene directa correlación con el curso de la enfermedad a futuro.

Bibliografia

(1) Federación Internacional de Diabetes.  IDF Diabetes Atlas, sexto edn. Bruselas, Bélgica:. Federación Internacional de Diabetes, 2013
(2) Gobierno de Chile, Ministerio de Salud. Resultados I Encuesta de Salud, Chile 2010. (http://epi.minsal.cl/)
(3) Challenges Associated with Insulin Therapy in Type 2 Diabetes Mellitus. The American Journal of Medicine (2014) 127, S11-S16
(4) Challenges Associated with Insulin Therapy in Type 2 Diabetes Mellitus. The American Journal of Medicine (2014) 127, S11-S16
(5) Treatment satisfaction and quality of life using an early insulinization strategy with insulin glargine compared to an adjusted oral therapy in the management of Type 2 diabetes: the Canadian INSIGHT Study. Diabetes Res Clin Pract. 2007 Nov;78(2):254-8. Epub 2007 May 9
(6) Weng J, Li Y, Xu W, et al. Effect of intensive insulin therapy on beta-cell function and glycaemic control in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: a multicentre randomised parallelgroup trial. Lancet 2008;371:1753-60.
(7) Basal Insulin and Cardiovascular and Other Outcomes in Dysglycemia The ORIGIN Trial Investigators N Engl J Med 2012; 367:319-328 July 26, 2012
(8) 1 Horvath K, Jeitler K, Berghold A, Ebrahim SH, Gratzer TW, Plank J, Kaiser T, Pieber TR, Siebenhofer A. Long-acting insulin analogues versus NPH insulin (human isophane insulin) for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD005613.
(9) Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care Volume 38, Suplement 1, January 2015
(10) Mayfield J, White R. Insulin Therapy for Type 2 Diabetes: Rescue, Augmentation, and Replacementof Beta-Cell Function. Am Fam Physician 2004;70:489-500
(11) Initiating insulin in patients with type 2 diabetes. CMAJ, April 17, 2012, 184(7)
(12) Guía Clínica MINSAL  2010 Diabetes Mellitus tipo 2
(13)Petznick A. Insulin management of type 2 diabetes mellitus. Am Fam Physician. 2011 Jul 15;84(2):183-90.
(14) Goudwaard A, Furlong N, et al. Insulin monotherapy versus combinations of insulin with oral hypoglycaemic agents in patients with type 2 diabetes mellitus.  Cochrane Cochrane Database  Syst Rev 2009;2:CD003418.
(15) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of diabetes: A National Clinical Guideline . Scottish; 2010.
(16) National Collaborating Centre for Chronic Conditions (UK). Type 2 Diabetes: National Clinical Guideline for Management in Primary and Secondary Care (Update). London: Royal College of Physicians (UK); 2008