Hipoglicemiantes en Atención Primaria: una revisión actualizada.

Autor: Dr. Nicolás Estay, Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Isabel Mora M, Médico Familiar PUC

Introducción:

La diabetes es una enfermedad con elevada morbilidad y una importante causa de mortalidad prematura. Según las estimaciones de la Organización Mundial de la Salud, más de 180 millones de personas en el mundo padecen esta patología, en Chile la prevalencia estimada de Diabetes se sitúa en torno a un 9,4%  mientras que un 4,30% de la población mayor de 15 años consume algún tipo de hipoglicemiante oral según la ENS 2009-2010.

En la actualidad tenemos disponibles una amplia variedad de familias para el manejo de la hiperglicemia en pacientes diabéticos y predibéticos, dentro de las que podemos mencionar: sulfonilureas, cuyo representante en Chile mas utilzado es la glibenclamida, biguanidas, siendo la metformina el único representante utilizado en la actualidad, meglitinidas como la nateglinida y la repaglinida, inhibidores de la enzima DPP-IV como la sitagliptina y la vildagliptina y finalmente el grupo de las tiazolidinedionas como la rosiglitazona y la pioglitazona (1)

¿Qué fármaco es el más adecuado (de acuerdo a la mejor evidencia disponible) para iniciar el tratamiento en pacientes con DM2?


Tal como se expuso anteriormente, existe una gran variedad de hipoglicemiantes orales para iniciar el tratamiento en pacientes con diagnóstico de DM2, pero solamente la Metformina ha demostrado impacto en disminuir la mortalidad general y en reducir el riesgo de presentar distintos outcomes relacionados con diabetes, tales como  muerte por hiperglicemia o hipoglicemia, infarto agudo al miocardio, angina, insuficiencia cardiaca congestiva, accidente cerebro vascular, insuficiencia renal crónica, amputación (de al menos un dígito), hemorragia vítrea, retinopatía que requiere fotocoagulación y ceguera (2).  En la misma revisión, se observó una disminución en la hemoglobina glicosilada en comparación a placebo de -0.97 [-1.25,-0.69] Mean difference (IV random, 95% CI), sin encontrar diferencia clínicamente significativa con las sulfonilureas. Ningún otro hipoglicemiante demostró impacto en outcomes clínicos tales como la mortalidad  o morbilidad relacionada con diabetes. 

Otra ventaja de la metformina, es que logra disminuir o por lo menos mantener el peso corporal, que en el resto de los hipoglicemiantes oscila con un aumento de 0.5 a 3kg (3).

Finalmente, con respecto a la seguridad farmacológica, ningún farmaco demostró diferencias clínicamente significativas en relación a episodios de hipoglicemia severa, pero si en leves y moderadas, siendo la mas frecuente la familia de las sulfonilureas. En relación a los efectos adversos gastrointestinales, la metformina presenta mayor incidencia en comparación a los otros hipoglicemiantes orales (3,4).

La tabla 1, muestra las recomendaciones sobre el uso de la metformina en pacientes con enfermedad renal crónica (5).


Tabla 1-  Propuestas para el uso de la metformina en pacientes con eGFR

VFG (mL/min por 1.73 m2)

               Acción

≥60

 

<60 y ≥45

 

<45 y ≥30

 


<30

No existe ninguna contraindicación renal a la metformina. Controlar función renal anualmente.

Continuar el uso. Incrementar los controles de función renal cada 3-6 meses.

Se debe prescribir metformina con precaución.
Utilizar una dosis más baja (por ejemplo 50 % o dosis media – máxima).
Vigilar función renal cada 3 meses.
No tratar a nuevos pacientes con metformina en este rango

Suspender metformina

 

Se requiere precaución adicional en pacientes con riesgo de insuficiencia renal aguda o con fluctuaciones significativas de la función renal, basándose en historia previa, otras comorbilidades  o interacción farmacológica (5)

¿Qué beneficio presenta el uso de combinaciones en el tratamiento de DM2?

De acuerdo a la evidencia revisada la terapia combinada disminuye de manera más efectiva los valores de hemoglobina glicosilada en comparación a la monoterapia con metformina. Sin embargo la evidencia no mostró que una terapia combinada de hipoglicemiantes orales  presente una disminución del riesgo en la mortalidad y morbilidad, en comparacióna la monoterapia (3).

Conclusión

Para finalizar este artículo, es importante destacar que tanto las recomendaciones de la Academia Americana de Diabetes como las Guía GES de DM2 del ministerio de salud,  coinciden en recomendar la metformina como terapia inicial y sólo desestimarla si existe alguna contraindicación, eligiendo cualquiera de las alternativas disponibles. La terapia combinada se debe utilizar en aquellos pacientes que no logran compensar con monoterapia. No existe una terapia combinada que superior en outcomes relevantes como morbilidad y mortalidad, por lo que la elección debe ser definida paciente a paciente, basándose en los costos, asi como también en la presencia de distintos efectos adversos (aumento de peso, hipoglicemias, entre otras).

Referencias

  1. Association AD. 7. Approaches to Glycemic Treatment. Dia Care. 2015 Jan 1;38(Supplement 1):S41–S48.
  2. Saenz A, Fernandez-Esteban I, Mataix A, Ausejo M, Roque M, Moher D. Metformin monotherapy for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(3):CD002966.
  3. Bennett WL, Maruthur NM, Singh S, Segal JB, Wilson LM, Chatterjee R, et al. Comparative effectiveness and safety of medications for type 2 diabetes: an update including new drugs and 2-drug combinations. Ann Intern Med. 2011 May 3;154(9):602–13.  1.
  4. Berkowitz SA, Krumme AA, Avorn J, Brennan T, Matlin OS, Spettell CM, et al. Initial choice of oral glucose-lowering medication for diabetes mellitus: a patient-centered comparative effectiveness study. JAMA Intern Med. 2014 Dec;174(12):1955–62. 1.
  5. Lipska KJ, Bailey CJ, Inzucchi SE. Use of metformin in the setting of mild-to-moderate renal insufficiency. Diabetes Care. 2011 Jun;34(6):1431–7.