Prediabetes: ¿Tratamiento o prevención?

Autor: Dra. Teresita Varela Yuraszeck. Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Isabel Mora. Médico Familiar PUC

La prediabetes corresponde a una condición común que precede al diagnóstico de Diabetes Mellitus 2 (DM2) y que se caracteriza por elevación en la concentración de glucosa en sangre más allá de los niveles normales, sin alcanzar los valores diagnósticos de diabetes1. El término prediabetes ha estado en disputa permanente entre la American Diabetes Association (ADA) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) y se han ido cambiando los criterios diagnósticos a lo largo del tiempo1,2. La prevalencia mundial de prediabetes varía entre un 15 a un 25%1 y un estudio de prevalencia realizado en población chilena refiere una cifra de 8,4%3. Sin lugar a dudas la prevalencia va en aumento a nivel mundial.

La prediabetes predice el desarrollo de diabetes y es un factor de riesgo cardiovascular por sí sola4, asociándose tanto a complicaciones macro como microvasculares2,4. La prediabetes se define por la existencia de glicemia de ayuno alterada (GAA) y/o tolerancia a la glucosa alterada (TGA), dos entidades que se definen a partir de valores de glicemia de ayuno y de glicemia 2 hrs. luego de la ingesta de 75 grs de glucosa  (test de tolerancia a la glucosa oral, TTGO). Ver Tabla Nº1.

Tabla Nº1

Diagnóstico Metabólico

Glucosa plasmática (mg/dL)

HbA1c (%)

Ayuno

2 hrs. Post carga de 75 gr de glucosa

Normal

<100

<140

<5,7%

GAA

100 - 125

<140

5,7% - 6,4%

TGA

<100

140 - 199

5,7% - 6,4%

GAA + TGA

100 - 125

140 - 199

5,7% - 6,4%

Diabetes

≥ 126

≥ 200

>6,5%

GAA: glicemia de ayuno alterada; TGA: tolerancia al a glucosa alterada

Es importante destacar que en Chile no se debiera utilizar como criterio diagnóstico la Hemoglobina glicosilada dada la falta de estandarización de ésta en los laboratorios.

Se han estimado la magnitud de efecto de enfermedad cardiovascular para ambas entidades: 5

  • GAA RR 1,18 (IC 95% 1,09 – 1,28)
  • TGA RR 1,20 (IC 95% 1,07 – 1,34)

La incidencia anual de diabetes en individuos con prediabetes varia de 5 a 10%6, encontrándose las siguientes magnitudes de efecto en la literatura:

  • TGA = RR 5,52 (IC 95% 3,13 – 7,91)
  • GAA = RR 7,54  (IC95% 4,63 – 10,45)
  • TGA + GAA =12,13 (IC95%  4,27 – 20)

Tratamiento de la prediabetes

Es bien conocido que existen dos pilares en el manejo de la prediabetes: el tratamiento no farmacológico y el farmacológico. El tratamiento no farmacológico está dado por cambios en estilo de vida (CEV), es decir alimentación saludable y actividad física. El identificar e intervenir en estilos de vida de pacientes con prediabetes, permite evitar su progresión a diabetes hasta en 58% de los casos1. Sin embargo, existe gran variabilidad en las intervenciones estudiadas. Cabe destacar que no se han comprobado beneficios en morbilidad y mortalidad a largo plazo7 y que la adherencia a largo plazo de los CEV ha demostrado ser difícil y los beneficios disminuyen  con la recuperación del peso 8.

¿Qúe nos dice la evidencia respecto al tratamiento farmacológico?

La primera pregunta a responder es: ¿el tratar la prediabetes con medicamentos disminuye la progresión a diabetes mellitus tipo 2?

En una Revisión sistemática (RS) de buena calidad metodológica, publicada el año 2009 se abordó esta pregunta respecto al uso de metformina en el manejo de la prediabetes. Se vio que el tratamiento con metformina en dosis de 850 mg dos veces al día por al menos 3 años disminuye la incidencia de DM2 en un 60%, sin embargo estos resultados se basaron en un sólo estudio con moderado a bajo riesgo de sesgo 9.

Otra alternativa de tratamiento es la pioglitazona (PGZ): no existen RS para el tratamiento de prediabetes con este medicamento. Sin embargo un Ensayo Clínico Randomizado (RCT por sus siglas en inglés), mostró que el uso de PGZ (30 mg/día el primer mes  y luego 45 mg al día),  reduce el riesgo de conversión a diabetes desde TGA en un 72% luego de 1 a 3 años de tratamiento 10.

Por último,  vale la pena mencionar el tratamiento con Orlistat para prediabetes, medicamento cuyo objetivo es la reducción de peso. En una RS de buena calidad metodológica se evaluó orlistat 120 mg 3 veces al día y se vio que el uso de Orlistat, por al menos 2 años,  reduce el riesgo de conversión a diabetes desde TGA, en un 56%. Sin embargo estos no son resultados confiables dado la mala calidad de la evidencia 11.

Es fundamental mencionar que los estudios antes mencionados están auspiciados por la industria farmacéutica.

¿El tratar la prediabetes disminuye el riesgo de  mortalidad cardiovascular?

En una RS cuyo objetivo fue evaluar si intervenciones dirigidas a prediabetes alteran outcomes macrovasculares incluyendo mortalidad por todas las causas y cardiovascular (CV), se vio que no hubo una reducción de mortalidad por todas las causas ni cardiovascular con intervenciones para tratar prediabetes por un promedio de 3,75 años 12.  Los estudios incluidos tenían bajo poder estadístico para evaluar mortalidad y outcomes CV, en  pacientes con bajo riesgo CV y con tiempos de seguimientos cortos para estos outcomes, por lo que aún no tenemos respuesta a esta interrogante.

Recomendaciones de tratamiento según ADA

A todos referir para consejería de CEV.  

  • Meta:  bajar 7% de peso y lograr actividad física mínimo 150 minutos por semana
  • Realizar seguimiento de consejería
  • Metformina puede considerarse en:
    • GAA, TGA o ambos
    • Especialmente para aquellos con IMC ≥35 Kg/mt2, <60 años y en mujeres con antecedente de diabetes gestacional.

Conclusiones

El tratamiento no farmacológico sigue siendo el pilar fundamental del tratamiento de la prediabetes. El tratamiento con metformina disminuye la conversión de prediabetes a diabetes; sin embargo no queda claro si existe un retraso, prevención o enmascaramiento de la diabetes

El disminuir los niveles de glicemia en un estado de prediabetes para prevenir eventos cardiovasculares permanece incierto. Otros factores de riesgo CV pudiesen tener un rol más importante.

No existe evidencia que demuestre efectividad del tratamiento en reducción de mortalidad CV. Aún faltan estudios con seguimientos a largo plazo para que se desarrollen los eventos CV. 

Flujograma de enfrentamiento diagnóstico

 

Bibliografía

1.-Friege F., Lara Esqueda A. et al. Consenso de Prediabetes. Documento de Posición de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) Documentos de posición y consenso de ALAD. Volumen XVII - N° 4 - diciembre 2009
2.- Grundy S. Pre-Diabetes, Metabolic Syndrome, and Cardiovascular Risk. J. Am. Coll. Cardiol. 2012;59:635-43
3.- Solis Merino CL, Aguirre Coveña ML.,Godorecci Beriswyl S., Mois Yudilevic P., Rojas Fuentes H., Jimenez Lira R. Prevalencia de Diabetes Mellitus en Chile. Revista Asociación Latinoamericana de Diabetes. Vol XVI No3 Septiembre 2008; 93-97
4.- Phung O., Baker W., Tongbram V., Bhardwaj A., Coleman C. Oral Antidiabetic Drugs and Regression from Prediabetes to Normoglycemia: A Meta-Analysis. The Annals of Pharmacotherapy 2012 April, Volume 46:469-76
5.- Ford E., Zhao G., Li C. Pre-Diabetes and the Risk for Cardiovascular Disease. J. Am. Coll. Cardiol. 2010; 55: 1310-7
6.- Gerstein H., Santaguida P., Raina P., Morrison K., Balion C., Hunt D., Yazdi H., Booker. Annual incidence and relative risk of diabetes in people with various categories of dysglycemia: A systematic overview and meta-analysis of prospective sudies. Diabetes Research and Clinica Practice 78 (2007) 305 - 312
7.- Uzung Yoona U.,  Kwokb L., Magkidis A. Efficacy of lifestyle interventions in reducing diabetes incidence in patients with impaired glucose tolerance: A systematic review of randomized controlled trials Metabolism clinical and Experimental 62 (2013) 303-314
8.- Perreault L et al. Effect of regression from prediabetes to normal glucose regulation on long-term reduction in diabetes risk: results from de Diabetes Prevention Program Outcomes Stydy. Lancet 2012: 379: 2243-51
9.- Lily M., Godwin M. Treating prediabetes with metformin. Systematic review and meta-analysis. Canadian Family Physician. Vol 55: april 2009. pp 363-369.
10 DeFronzo RA, Tripathy D, Schwenke DC, et al.; ACT NOW Study. Pioglitazone for diabetes prevention in impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2011;364:1104–1115.
11.- Gillies CL, Abrams KR, Lambert PC, Cooper NJ, Sutton AJ, Hsu RT, Khunti K. Pharmacological and lifestyle interventions to prevent or delay type 2 diabetes in people with impaired glucose tolerance: systematic review and meta-analysis. BMJ (Clinical research ed.). 2007;334(7588):299.
12.- Hopper I., Billah B., Skiba M., Krum H. Prevention of diabetes and reduction in major cardiovascular events in studies of subjects with prediabetes: meta-analysis of randomised controlled clinical trials. European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation. 2011; 18 (6) 813-823