TUBERCULOSIS INFANTIL: Parte I, UNA ENFERMEDAD VIGENTE

Autor: Dra. Jessica León G. Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC

INTRODUCCIÓN

La tuberculosis (TBC) es una enfermedad transmisible, endémica, de presencia mundial, causada por la bacteria del complejo Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis)1

La TBC se transmite por vía respiratoria a partir de una persona con TBC pulmonar bacilífera, y puede afectar  cualquier órgano, siendo el compromiso pulmonar lo más habitual 2. 

Un tercio de la población mundial se encuentra infectada por esta bacteria, con un riesgo de enfermar a lo largo de la vida de un 10%. Sin tratamiento la TBC es mortal, y es de hecho, la segunda causa de muerte por enfermedad infecciosa en el mundo después del SIDA3

Magnitud del Problema en el Mundo y situación en Chile

A pesar de los avances en las estrategias  aplicadas, la TBC mantiene un discreto avance, constituyendo aún un importante problema sanitario que se mantiene vigente a pesar de su antigüedad.

Según las estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 2012 la incidencia de tuberculosis fue de 9.130.000 casos, de los cuales el 6 % correspondían a  niños  menores de 15 años, la mayoría registrados en las regiones de Asia Sudoriental (29%), África (27%) y Pacífico Occidental (19%). El mismo año, las muertes reportadas por TBC, alcanzan 1.300.000 adultos y 74.000 niños 4, situación inaceptable dado su carácter prevenible. 

Chile no se encuentra ajeno a esta realidad. Pese a que se encuentra dentro del grupo de países con baja prevalencia de TBC, y habiendo superado el año 2000 el umbral de eliminación de la enfermedad (menos de 20 casos nuevos por 100.00 habitantes), llama la atención el enlentecimiento en la disminución de  la  tasa de incidencia, la cual pasó de una velocidad de 8,2% anual durante la década de los noventa a sólo 2,8% anual en la década 2000-2010, y luego a un 1,5% anual desde el 20106. Este fenómeno se atribuye hoy al  bajo índice de pesquisa, es decir,  una pérdida de la capacidad diagnóstica de los casos transmisores de la enfermedad en la comunidad. En Chile realizamos tan solo 12,8 baciloscopías x 1000 habitantes, cuando se requiere hacerse al menos en 50 x 1000 habitantes7.

Chile cuenta desde 1997 con el Programa de Control y Eliminación de Tuberculosis (PROCET), programa de carácter nacional, con objetivos y estrategias bien definidas para el diagnóstico, prevención y tratamiento de la TBC. El diseño de este programa incluye elementos de gestión y registros sistemáticos, metas claramente definidas, e instancias de evaluación sostenida 1.

PREVENCIÓN DE LA TBC

La prevención de la TBC se realiza a través de la vacuna BCG (Bacilo de Calmette y Guérin), denominada así en honor a sus creadores Albert Calmette y Camille Guérin. La vacuna fue diseñada en el Instituto Pasteur de Lille el año de 1.906, y se obtuvo con la siembra de 230 cepas de bacilo bovino. La cepa obtenida correspondía a una cepa viva atenuada de Micobacterium bovis de menor virulencia, y es la única vacuna utilizada a nivel mundial desde el año 1.9212.

La vacuna BCG no disminuye el  riesgo de infección, pero sí el riesgo de diseminación hematógena de la primo infección natural con el bacilo de tuberculosis. Esto implica proteger a los niños y niñas de las formas de presentación graves de TBC, pero no significa que se pueda descartar la  enfermedad en una persona vacunada1.

La OMS recomienda vacunar a todos los niños recién nacidos durante el primer mes de vida en los países con alta prevalencia de TBC. En Chile la vacuna BCG forma parte del  Programa Nacional de  Inmunizaciones (PNI) desde el año 1949. El procedimiento se realiza en los servicios de neonatología y  puerperio por los profesionales encargados de la atención del neonato, tanto en el sistema  público como en el privado de salud1.

Desde el año 2005 la dosis de refuerzo que el PNI incluía durante la edad escolar fue eliminada, luego que el Ministerio de Salud de Chile (MINSAL), a raíz de informe de la OMS, determinara que la estrategia no ofrecía protección adicional contra las formas graves de TBC y que los niveles de protección no se modificaban con una segunda dosis10-18.

La meta de cobertura de vacunación a nivel nacional se ha establecido en un 95%, siendo el 2012 algo menor a lo proyectado (92,2%)8. Esto refuerza la necesidad de verificar el estado de vacunación de los niños durante las atenciones de salud, o bien confirmar la presencia de la cicatriz de la vacuna. Es importante destacar que un porcentaje significativo de niños, 5 – 20%, no hacen brote post vacuna  1-9.

¿Cuándo indicar una vacuna BCG? 1

  • Recién nacidos con peso igual o mayor a 2000 gramos, antes de su alta de la maternidad.
  • Menores de 1 año no vacunados al nacer.
  • Menores de 5 años, con antecedente de contacto con pacientes con TBC pulmonar confirmados con bacteriología, sin vacunación previa, al completar la quimioprofilaxis.
  • En el caso de no existir brote de BCG y tampoco registro de la administración de la vacuna, y que sean menores de 4 años.

¿Cómo reaccionar frente a la cicatriz vacunal BCG? 10

Educar a los padres en cuanto a la evolución de la cicatriz vacunal es clave para orientar y reducir la angustia que su aparición (o ausencia) puede generar.

La evolución de la cicatriz sigue el siguiente patrón:

  • Pápula eritematosa: que desaparece 15 a 30 minutos después de la administración de la vacuna.
  • Nódulo eritematoso, generalmente pequeño: aparece entre la segunda y tercera semana.
  • Ulceración del nódulo: entre la cuarta y octava semana.
  • Cicatrización de la lesión: alrededor de la décima semana.

RESUMEN

La tercera parte de la población mundial está infectada por M. tuberculosis, con un riesgo de desarrollar enfermedad a lo largo de la vida de un 10%. Cada año fallecen cientos de personas por esta causa en el mundo.
Chile se encuentra desde el año 2000 en el umbral de eliminación con menos de 20 casos x 100.000 habitantes, sin embargo experimenta un retroceso epidemiológico en función de un bajo índice de pesquisa, con el riesgo de una reversión epidemiológica.

La prevención de la TBC se realiza a través de la vacuna BCG, la cual es de administración obligatoria en Chile. La vacuna no evita la infección, pero previene la diseminación hematógena de la primo infección natural de la enfermedad, evitando así las formas graves de presentación de esta durante la infancia.

La administración de la vacuna BCG debe confirmarse mediante el registro o a través de la presencia de la cicatriz vacunal. En caso que esta no esté presente, que ocurre en un 5 – 20% de los vacunados, y sólo si no hay registro del procedimiento se debe administrar la vacuna en los niños menores de 4 años.

Se recomienda anticipar a los padres el proceso de cicatrización vacunal que es causa de angustia en muchos ocasiones.

REFERENCIAS

1.- Ministerio de salud (chile). 2014. Normas técnicas para el control y la eliminación  de la tuberculosis. Disponible en: http://web.minsal.cl/sites/default/files/norma_tecnica_tuberculosis.pdf, consultado el: 01/10/14
2.- Ministerio de sanidad, política social e igualdad (catalunya). 2009. Guía de práctica clínica sobre el diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis. Disponible en:  http://www.neumoped.org/docs/gpccatalanatuberculosis.pdf, consultado el: 01/10/14
3.- Organización mundial de la salud. 10/2014. Tuberculosis. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/es/, consultado el: 15/11/2014
4.- Organización mundial de la salud. 2013. Informe mundial sobre la tuberculosis 2013. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/103227/1/who_htm_tb_2013.15_spa.pdf?Ua=1, consultado el: 15/11/14
6.- Ministerio de salud (chile). 2014. Tuberculosis informe de situación chile 2013. Disponible en: http://web.minsal.cl/sites/default/files/files/tuberculosis-informe%202013.pdf, consultado el: 15/11/14
7.- Peña, C.;  Fargas, V. 2012. El difícil camino del control sanitario de la tuberculosis. Rev chil enf respir; 28: 311-318
8.- Departamento de estadística e información de salud. 2012. Inmunizaciones.  Disponible en: http://www.deis.cl/?P=21, consultado el: 20/10/14
9.- Miceli, I. 2007. El nódulo ¿es importante?. Arch. Argent. Pediatr. V.105 n.4
10.- Asociación panamericana de  infectología. 2005. Manual de vacunas de latinoamérica. Disponible en: http://www.infectologiapediatrica.com/attachments/manual_vacunas.pdf, consultado el: 20/11/14
18.-  Organización mundial de la salud. 06/2004. La vacuna antituberculosa,  documento de posición de la OMS.  Disponible en: http://www.who.int/immunization/wer7904BCG_Jan04_position_paper_SP.pdf, consultado el 8/12/14