NEFROPATÍA DIABÉTICA: TRATAMIENTO PARA EVITAR SU PROGRESIÓN

Autor: Dra. Carolina Arancibia B., Residente Medicina Familiar mención adulto, PUC.
Editor: Dra. Isabel Mora M., Médico Familiar mención adulto, Docente Departamento Medicina Familiar PUC.

Introducción:

La nefropatía diabética es una complicación microangiopática crónica de la diabetes mellitus (tipo 1 y 2). Dentro de los criterios para su diagnóstico, se encuentran (1,2):

  • Albuminuria persistente >300 mg/24 hrs.
  • Al menos 10 años desde el inicio de la diabetes.
  • Retinopatía diabética al mismo tiempo. Sin embargo, el no presentar esta condición, no descarta el diagnóstico.

La nefropatía diabética se caracteriza, además, por disminución en la tasa de filtración glomerular y aumento de la presión arterial. Destaca su asociación con una elevada morbimortalidad cardiovascular (1,2).
El 20 al 40% de los pacientes diabéticos tienen nefropatía diabética. En los diabéticos tipo 1, es excepcional antes de los 5 años; en cambio, en los diabéticos tipo 2, puede aparecer desde el inicio del diagnóstico. Es más prevalente en afroamericanos, asiáticos y nativos americanos (3,4).
La nefropatía diabética es la principal causa de enfermedad renal crónica terminal (datos del año 2012), siendo la diabetes la primera causa (35,4%) (5). En relación a su asociación con eventos cardiovasculares, la microalbuminuria tiene más riesgo de eventos cardiovasculares mayores (como infarto miocardio, accidente cerebrovascular y muerte por causas cardiovasculares), con un riesgo relativo (RR) 1,83 (Intervalo de confianza, IC 95% 1,64-2,05). Además tiene más riesgo de muerte por cualquier causa con un RR 2,09 (IC 95% 1,84-2,38) y de hospitalización por insuficiencia cardiaca congestiva con un RR 3,23 (IC 95% 2,54-4,10) (6).

Clasificación:

En la siguiente tabla se detalla la clasificación, comparando la de Mogensen (1983), con la última del año 2014 (7):

Mogensen
(1983)

Joint Committee
(2014)

Albúmina urinaria (mg/gCr)
O
Proteína urinaria (g/gCr)

Velocidad de Filtración Glomerular (VFG)
(ml/min/1,73m2)

Etapa 1 y 2

Etapa 1 (pre-nefropatía)

Normoalbuminuria (<30)

≥ 30

Etapa 355

Etapa 2 (nefropatía incipiente)

Microalbuminuria (30-299) (*)

≥ 30

Etapa 4

Etapa 3 (nefropatía franca)

Macroalbuminuria ( ≥ 300) o
Proteinuria persistente (≥ 0,5)

≥ 30

Etapa 4 (falla renal)

Cualquier nivel de albuminuria/proteinuria

< 30

Etapa 5

Etapa 5 (diálisis)

Cualquier nivel

Terapia continua de diálisis

Screening:

El screening se realiza anualmente en diabéticos tipo 1, a los 5 años del diagnóstico, y en los diabéticos tipo 2, al momento del diagnóstico. La medición que se utiliza es la razón de albuminuria/creatininuria en muestra aislada, con 2 de 3 muestras positivas dentro de un periodo de 3-6 meses, descartando otras causas de albuminuria (como por ejemplo, infección urinaria, hipertensión no controlada, insuficiencia cardiaca congestiva, fiebre, ejercicio intenso las últimas 24-48 horas, hematuria, hiperglicemia persistente). Además se debe medir la creatinina plasmática y realizar el cálculo de velocidad de filtración glomerular (VFG). Las equivalencias de la medición de albuminuria se presentan en la siguiente tabla (1,3,8):

Niveles de excreción urinaria de albúmina

Definición

En orina aislada
Índice albúmina/creatinina
(mg/g o 𝜇g/mg)

En orina 24 hrs
(mg/24 hrs)

En orina minutada
(𝜇g/min)

Normal

<30

<30

<20

Microalbuminuria

30-299

30-299

20-199

Macroalbuminuria

≥ 300

≥ 300

≥ 200

Tratamiento:

            La meta del tratamiento es evitar la progresión de microalbuminuria, evitar la disminución de la función renal y la ocurrencia de eventos cardiovasculares. Dentro de las estrategias se encuentran:

  • Control óptimo de la glicemia: que previene la microalbuminuria y la progresión a macroalbuminuria, así como inducir la regresión de microalbuminuria (2). Pero, ¿cuál sería la meta de hemoglobina glicosilada (HbA1c) según los estudios, que mejor serviría en esta situación?. En una revisión sistemática, se evaluaron los efectos del control glicémico intensivo versus el control convencional en pacientes diabéticos tipo 2. El control intensivo era variable entre los estudios, pero la mayoría de los participantes, tenían una meta de HbA1c bajo 6-6,5%. Mientras que el control convencional mantenía HbA1c entre 7-8%. Se observó que el control intensivo versus el convencional, reduce el riesgo de desarrollo de nefropatía con un RR 0,75 (IC 95% 0,59-0,95), pero con eventos adversos serios como hipoglicemia severa con un RR 2,18 (IC 95% 1,53-3,11), considerando la variabilidad en las definiciones de ambos outcomes. Por otro lado, la comparación de ambas intervenciones no tuvo resultados estadísticamente significativos en outcomes como mortalidad general (RR 1,0 [IC 95% 0,92-1,08]), mortalidad cardiovascular (RR 1,06 [IC 95% 0,94-1,21]) y en progresión a enfermedad renal crónica terminal (ERCT) (RR 0,87 [IC 95% 0,71-1,06]) (9). Es por esto, que las recomendaciones en el tratamiento de la nefropatía diabética establecen la meta en HbA1c de menos de 7% (1,2,3,10).
  • Control óptimo de la presión arterial (PA): Estudios han evaluado que cada 10 mmHg de disminución en la presión arterial sistólica (PAS) se asocia a disminución en mortalidad en un 15%, infarto de miocardio en 11% y complicaciones microvasculares de retinopatía o nefropatía en 13% (11).

Las últimas recomendaciones mantienen una meta de PA bajo 140/90 mmHg. Esto, considerando que la evidencia no demuestra beneficio en outcomes renales, ni beneficio en mortalidad o outcomes en salud cardiovascular o cerebrovascular.

En relación a los fármacos que son útiles en la nefropatía diabética, se encuentran los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ICEA) y los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II). Una revisión sistemática, evaluó los beneficios y daños de IECA y ARA II en pacientes con nefropatía diabética. Se observa en este estudio, que los IECA versus placebo, demuestran efectos beneficiosos en mortalidad global (sólo utilizando dosis máximas) con un RR 0,78 (IC 95% 0,61-0,98), progresión a ERCT con un RR 0,6 (IC 95% 0,39-0,93), progresión de microalbuminuria a macroalbuminuria con un RR 0,45 (IC 95% 0,29-0,69) y en regresión de microalbuminuria a normoalbuminuria con un RR de 3,06 (IC95% 1,76-5,35). Sin embargo, se observó aumento de eventos adversos como tos con un RR 3,17 (IC 95% 2,29-4,38). Por otro lado, al comparar los ARA II versus placebo, se observan efectos beneficiosos en duplicación de creatinina con un RR 0,79 (IC 95% 0,67-0,93), progresión a ERCT con RR 0,78 (IC 95% 0,67-0,91), progresión de microalbuminuria a macroalbuminuria RR 0,49 (IC 95% 0,32-0,75) y regresión de microalbuminuria a normoalbuminuria RR 1,42 (IC 95% 1,05-1,93). Pero se observaron eventos adversos como hiperkalemia con un RR 5,41 (IC 95% 1,2-24,28). Al realizar comparación entre ambos medicamentos, no se observaron diferencias en outcomes como mortalidad global (RR 0,92 [IC 95% 0,31-2,78]), mortalidad cardiovascular (RR 0,62 [IC 95% 0,1-3,62]), progresión microalbuminuria a macroalbuminuria (RR 3,14 [IC 95% 0,14-72,92]), regresión de microalbuminuria a normoalbuminuria (RR 1,22 [IC 95% 0,76-1,94]) (12).

Por otro lado, otro estudio investigó la combinación de terapia (IECA y ARA II) en pacientes con nefropatía diabética, encontrando que la combinación sí produce un efecto beneficioso en proteinuria 24 horas con un diferencias de medias (DM) de -176,9 (IC 95% -318,8 a -35,1), pero con disminución de la velocidad de filtración glomerular DM -3,87 (IC 95% -7,32 a -0,42) y con elevación en el potasio sérico DM 0,2 (IC 95% 0,08 a 0,32). Esta revisión tiene algunas limitaciones como la pequeña cantidad de participantes (159) y con una duración corta de entre 8 y 12 semanas. Por lo que en este tema, se necesitan más estudios para poder esclarecer mejor los efectos beneficiosos y perjudiciales al utilizar la combinación de esta terapia (13).

Según esta evidencia, se recomienda el uso de monoterapia con IECA o ARA II para disminuir la progresión y etapas avanzadas de la nefropatía diabética. Según expertos es necesario monitorear creatinina plasmática y niveles de potasio plasmático al utilizar estos medicamentos. Además se debe monitorear continuadamente la razón albuminuria/ creatininuria para evaluar progresión. Por otro lado, según la evidencia encontrada la combinación de IECA más ARA II debe ser evitada (10).

  • Manejo de dislipidemia: en relación a este punto, la evidencia en general ha confirmado los efectos beneficiosos del uso de estatinas en prevención de eventos cardiovasculares. Pero no existe evidencia que este tratamiento mejore outcomes de enfermedad renal, incluyendo progresión de creatinina sérica o ERCT. Por lo que los estudios no son concluyentes (1). Es por esto, que se recomienda el tratamiento de dislipidemia de la misma forma en pacientes diabéticos sin nefropatía diabética. Es decir, con una meta específica para colesterol LDL (low density lipoprotein) menor a 100 mg/dl o menor a 70 mg/dl en pacientes con alto riesgo cardiovascular. En pacientes en diálisis si tiene muy alto riesgo cardiovascular es necesario mantener el uso de estatinas, pero si no tiene este riesgo, no estaría recomendado iniciar el uso de estatinas en pacientes en esta etapa (14).
  • Manejo de la dieta: según una revisión sistemática del año 2007, que comparó dieta con restricción proteica de entre 0,3-0,8 g/kg/día, versus ingesta normal de proteínas entre 1-2 g/kg/día, se evaluó un efecto positivo en mortalidad global (RR 0,23 [IC 95% 0,07-0,72]), pero sin efectos en progresión de VFG (DM 0,14 [IC 95% -0,06 a 0,34]) (15). Es por esto que la recomendación es la no restricción proteica en pacientes con nefropatía diabética (10).

Resumen:

            La nefropatía diabética es una complicación microangiopática crónica de la diabetes, siendo la principal causa de enfermedad renal crónica y asociada a un aumento de eventos cardiovasculares. La meta del tratamiento es evitar la progresión de microalbuminuria, evitar la disminución de la función renal y la ocurrencia de eventos cardiovasculares. Dentro de las estrategias se encuentran: el control óptimo de la glicemia, con una meta de HbA1c menor a 7%; control óptimo de la PA con una meta menor a 140/90 mmHg, utilizando como monoterapia medicamentos como IECA o ARA II, que han demostrado evitar la progresión de la nefropatía y permitir la regresión de microalbuminuria a la normalidad. En relación al manejo de la dislipidemia, se deben seguir las metas propias de los pacientes diabéticos que no tienen nefropatía diabética. Sin embargo, la restricción proteica no estaría recomendado para evitar su progresión. Finalmente el control se debe realizar con medición de creatinina plasmática, cálculo de velocidad de filtración glomerular, potasio plasmático y razón albuminuria/creatininuria en muestra aislada de orina, para evaluar efectos adversos y progresión.

Bibliografía

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