PUBERTAD PRECOZ: DEFINICIÓN Y EVALUACIÓN EN APS

Autor: Dra. Javiera Moore G. Residente Medicina Familiar UC.
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Docente Medicina Familiar UC.

INTRODUCCIÓN

La pubertad es el periodo de transición entre la niñez y la adultez. Durante ella el individuo adquiere los caracteres sexuales secundarios y la capacidad reproductiva1.

Tanto en hombres como mujeres la pubertad se caracteriza por2:

  • la maduración del eje Hipotálamo – Hipófisis – Gónadas (HHG)
  • la maduración del eje Hipotálamo – Hipófisis – Suprarrenales (HHS)
  • y la aceleración del crecimiento o “estirón puberal”

La progresión temporal de la pubertad es distinta entre sexos. En niñas se inicia con la aparición del botón mamario, luego la pubarquia y finaliza con la menarquia. En niños se inicia con el aumento de volumen testicular, luego pubarquia y termina con el estirón puberal 3. En Chile, la evidencia indica que la edad promedio de inicio de pubertad normal es de 7-8 años en niñas y 9-10 años en niños 4

PUBERTAD PRECOZ

La pubertad precoz (PP) se define como la aparición de un estadio de Tanner 2, o sea aparición de botón mamario en niñas, o aumento de volumen testicular a > 4 cc en niños, a una edad menor de los límites aceptados para el inicio de la pubertad (< 8 años en  niñas y < 9 años en niños)5.
La pubertad precoz se puede dividir en central, periférica e incompleta 

  • Pubertad precoz central (PPC):

Es dependiente de gonadotrofinas y sigue el patrón fisiológico de desarrollo.
Tiene múltiples etiologías. La forma más frecuente es de causa idiopática (95%), mientras que el 5% restante corresponde a patologías del sistema nervioso central (tumores, hemorragias, convulsiones, TEC, etc.) 5

  • Pubertad precoz periférica (PPP):

Su característica principal es no ser dependiente de gonadotrofinas, por lo tanto el paciente afectado no muestra el patrón fisiológico de desarrollo puberal. Una forma de presentación de una PPF es, por ejemplo, una niña con menarquia pero sin vello axilar.
Entre las causas de PPP se encuentran fallas de gónadas, glándula adrenal, tumores productores de gonadotrofina coriónica humana, hipotiroidismo o administración iatrogénica de hormonas 5.

  • Pubertad precoz incompleta (PPI):

Incluye 2 variantes: telarquia prematura y pubarquia prematura.

    • Telarquia prematura: consiste en la aparición del botón mamario en niñas antes de los 8 años sin desarrollo de vello púbico.

En estos casos se recomienda el seguimiento cada 3 – 6 meses ya que hasta el 14% de estas telarquia prematuras pueden evolucionar a PP central. El seguimiento implica un examen físico acucioso, radiografía de carpo para edad ósea, y ecografía ginecológica 6.

    • Pubarquia prematura: corresponde a la aparición de vello púbico y axilar antes de la aparición del botón mamario. Puede acompañarse de aumento de la grasitud del pelo y piel, acné, olor corporal adulto y cambios de ánimo o conducta.

La pubarquia prematura es beninga, sin embargo en su estudio debe descartarse la presencia de signos de virilización.
Se recomienda seguimiento cada 6 meses. Si durante el seguimiento se observa marcada aceleración del crecimiento, clitoromegalia o virilización, debe estudiarse 7 8.

EVALUACIÓN DE UN PACIENTE CON PUBERTAD PRECOZ

La evaluación de PP requiere una buena historia clínica y examen físico, y algunos estudios de imágenes.

  • Historia clínica:
    • Tipo y progresión de cambios puberales.
    • Historia familiar de desarrollo puberal de los padres y hermanos.
    • Talla de los padres para cálculo de talla diana.
    • Indagar la presencia síntomas neurológicos, traumatismos encéfalo craneaos, infecciones del SNC o convulsiones, exposición a fármacos o a algunos tóxicos 9 10.
  • Examen físico:
    • Consignar peso, talla, IMC
    • Estadío de tanner, aspecto y tamaño de los genitales
    • Estado de la piel (acné)
    • Examen de tiroides, examen neurológico
    • Construcción de urva de crecimiento para evaluar la velocidad de crecimiento.9.
  • Estudios de imágenes:
    • Radiografía de carpo para edad ósea. En casos de PP, la radiografía de carpo indicará una edad ósea mayor a la edad cronológica. Esto porque los esteroides sexuales producen el cierre prematuro de las placas de crecimiento lo que lleva a una menor talla final. Sin tratamiento, se ha estimado que hombres y mujeres con PP pueden perder hasta 20 y 12 cm respectivamente en comparacion a tallas adultos promedio 11.
    • Ecotomografía ginecológica. Permite evaluar la anatomía, medir el tamaño de los órganos sexuales y ver la existencia  de masas tumorales o quísticas en relación a ellos. La medición de largo uterino tiene valor predictivo para diferenciar telarquia precoz o pubertad precoz en ninas. 12

La tabla 1 presenta los valores normales de largo uterino para los distintos grupos de edad, con su correspondiente sensibilidad y especificidad. Cifras mayores que las presentadas nos indican que los órganos están bajo influencia hormonal y es altamente probable que estemos frente a una pubertad precoz.

Tabla 1: Largo uterino según edad

Edad

Largo Uterino

Sensibilidad

Especificidad

Niñas 0 – 6 años

< 3,185 cm

87,5%

91,7%

Niñas 6 – 8 años

< 3,82 cm

82,4%

90,9%

RESUMEN

La PP corresponde a la aparición de etapa Tanner 2 en una edad menor a la esperada. Ésta puede ser de origen central, periférica o incompleta.

Existen exámenes que nos ayudan a confirmar la sospecha de PP. Entre ellos se encuentran la radiografía de carpo para edad ósea y la ecotomografía ginecológica.

REFERENCIAS

1.-Ugarte M.F. Pubertad Normal,. Capítulo 320,  Pediatria, Meneghello, 6ta Edición, 2013
2.- Cesario, K and Hughes L. Precocious Puberty: A comprehensive review of literatura.  JOGNN 36, 263-274, 2007
3.- Muir A. Precocious Puberty. Pediatrics in Review; Vol 27, October 2006
4.- Burrows, R, Ceballos, X, Burqueño, M, Muzzo S.Tendencia del desarrollo puberal en escolares de la RM de Chile: Menor edad de presentación, mayor duración y dimorfismo sexual en la estatura. Rev Med Chile 2010, 138: 61-67
5.- Berberoglu, M. Precocious Puberty and Normal Variant Puberty: Definition, etiology, diagnosis and current management. J clin Res Ped Endo 2009; 1(4): 164-174
6.-Codner, E, Román, R. Premature thelarche from phenotype to genotype. Pediatric Endocrinology Reviews, vol 5, 3; March 2008
7.-Williams, R, Ward, C, Hughes I. Premature Adrenarche, Arch Dis Child 2012; 97:250-254
8.-Garcia, H et al. Consenso sobre diagnóstico y tratamiento de la pubertad precoz central.  Rev. Méd. Chile v 131 n.1 Enero 2003
9.-Carel, JC, Leger, J. Precocious Puberty. N Engl J Med 2008; 358; 2366-77
10.- Molina, MC. Desarrollo Puberal Normal. Pubertad Precoz. Rev Pediatr Aten Primaria. 2009; 11 supl 16:s127- s142
11.-Carel JC, Lahlou, N, Roger M and Chaussain JL. Precocious Puberty and Statural Growth. Human Reproduction Update, Vol 10, No2 pp 135 – 147, 2004.
12.- Badouraki, M et al. Evaluation of pelvic ultrasonography in the diagnosis and differentiation of various forms of sexual precocity in girls. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32: 819-827