Enfrentamiento al algia pélvica crónica femenina y dismenorrea

Autor: Juan Alcántara Gómez - Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Isabel Mora M. - Médico Familiar PUC

Introducción:

Se define algia pélvica crónica a todo dolor localizado en la región pélvica de 6 o más meses de duración1. Cabe destacar que las definiciones son diversas y algunas incluyen al dolor pélvico cíclico y otras la excluyen, en este artículo serán incluidas.

Se estima que el dolor pélvico crónico (DPC) tiene una prevalencia en APS de 3,8% en mujeres de 12 a 70 años2.

Dentro de las causas más frecuentes de DPC en mujeres que consultan por dicho motivo en APS, destacan las causas no ginecológicas (cistitis 30,8% - síndrome de intestino irritable 29,1%), por sobre las ginecológicas3, de acuerdo a un estudio efectuado en Reino Unido, en 136 centros APS. La imagen 1 describe una propuesta, del autor del artículo, para la evaluación de mujeres con dolor pélvico.

 


Imagen 1: Algoritmo de trabajo propuesto para la orientación diagnóstica en mujeres con dolor pélvico1,4.
GI: Gastrointestinal. ME: Músculo – esquelético. PIP: Proceso inflamatorio pelviano.

Causas ginecológicas:

Nos enfocaremos a continuación en las causas ginecológicas de DPC, destacando por su alta prevalencia en mujeres en edad fértil en APS (45% a 97%5,6) la dismenorrea.

Se define dismenorrea como menstruación dolorosa o difícil7. Ésta se puede dividir en primaria y secundaria, correspondiendo la primaria en ausencia de patología pélvica8 y la secundaria en presencia de patología pélvica9.

Dismenorrea Primaria:

El cuadro clínico descrito habitualmente para la dismenorrea primaria es dolor tipo “cólicos” intensos en abdomen inferior, pudiendo asociarse a sudoración, cefalea, náuseas, vómitos, diarrea, fatiga, temblor y dolor lumbar. La duración del episodio fluctúa entre las 8 – 72 horas de dolor, usualmente al inicio del flujo menstrual o antes.. La fecha de inicio de los síntomas ocurre antes de los 20 años de edad, tras regularizarse ciclos ovulatorios8.

Se cree que es causada por prostaglandinas del flujo menstrual o la hormona vasopresina, produciendo contracciones uterinas dolorosas.

Se describe ampliamente que su diagnóstico es clínico10, en base a la  historia y examen físico, que incluiría la realización del examen ginecológico.

Dismenorrea secundaria:

La clínica descrita habitualmente para este diagnóstico es menorragia, sangrado intermenstrual, dispareunia, sangrado post coital e infertilidad; con mayor incidencia en mujeres mayores de 25 años. Se describe la presencia de alteraciones al examen físico como: falta de movilidad uterina / cérvix, sangrado / descarga purulenta uterina, masa abdominal / anexial, sensibilidad anexial9, 11,12.
La principal causa de dismenorrea secundaria es la endometriosis (40%)12. Se describe ampliamente que ante la sospecha de dismenorrea secundaria, es necesaria la evaluación por medio de una ultrasonografía transvaginal (US TV)13.

Factores de riesgo para dismenorrea:

Una revisión sistemática14 evaluó los factores asociados para dolor pélvico crónico en mujeres. El mayor volumen de estudios y pacientes evaluó la asociación de factores (estudios observacionales) para dismenorrea, definido como “dolor menstrual” (pudiendo abarcar tanto dismenorreas primarias como secundarias). La imagen 2 muestra los factores asociados que presentaron significancia estadística, destacando en un cuadro aquellos que pudieran tener un rol en la clínica.


Imagen 2: Factores asociados a dismenorrea. En cuadro se encuentran destacados aquellos factores que podrían tener un rol en la atención clínica de la paciente. En rojo se encuentran aquellos factores con mayor chance de dismenorrea y en verde aquellos con menor chance de dismenorrea.

¿La clínica permite distinguir dismenorrea primaria de secundaria?

No fue posible hallar un estudio que responda dicha pregunta, pero dado que la principal causa de dismenorrea secundaria es la endometriosis, se formula la pregunta: ¿es capaz la clínica de detectar endometriosis?

Sólo se halló un estudio que aborda esta pregunta, de calidad metodológica pobre. Sus resultados indicaron que ni la historia clínica ni el examen físico (efectuado por ginecólogo) lograron buenos valores diagnósticos para endometriosis, respecto a la laparoscopía (gold standard). El mejor likelihood ratio (LR) fue obtenido por “examen físico positivo” con valores de LR+ 2.92 y LR – 0.3215.

¿La US TV permite distinguir dismenorrea primaria de secundaria?

Tampoco fue posible hallar un estudio que respondiera dicha pregunta, pero dado que la principal causa de dismenorrea secundaria es la endometriosis, se formula la pregunta: ¿es capaz la US TV de detectar endometriosis?

El mismo estudio anterior, evaluó la capacidad diagnóstica de la US TV para endometriosis, comparado contra laparoscopía. Los valores diagnósticos para la US TV fueron: sensibilidad 57%, especificidad 98%, LR + 28.5, LR – 0.4415.

Las limitaciones es que detectó únicamente, y la totalidad de, endometriosis ováricas, no así las no ováricas.

Conclusiones:

  • El dolor pélvico crónico femenino tiene una prevalencia de 3.8% en consultas APS.
  • En pacientes que consultan por DPC, las causas no ginecológicas son más frecuentes que las ginecológicas à Cistitis / SII.
  • La dismenorrea tiene una elevada prevalencia (45 – 97%), siendo en su mayoría primarias (90%).
  • La endometriosis corresponde a la primera causa de dismenorrea secundaria (40%).
  • De los múltiples factores asociados a dismenorrea, pueden tener un rol en la clínica: sangrado menstrual abundante, duración del flujo menstrual, síntomas psicológicos, antecedente de violencia sexual, edad < 30 años, menarquia < 12 años, tabaquismo.
  • La historia clínica y el examen pélvico, aún realizado por especialista, tiene escasa capacidad diagnóstica en la detección de endometriosis.
  • La US TV es una herramienta útil frente a la sospecha de dismenorrea secundaria, detectando endometriosis ovárica u otras causas orgánicas.

 

BIBLIOGRAFIA:
1.- Ortiz, D. Chronic pelvic pain in women. AFP 2008; 77 (11): 1535 – 1542.
2.- Zondervan, K. et al. Prevalence and incidence of  chronic pelvic pain in primary care: Evidence from a national general practice database. British journal of obstetrics and gynaecology. 1999, 106 (11): 1149.
3.- Zondervan, K. et al. Patterns of diagnosis and referral in women consulting for chronic pelvic pain in UK primary care. British Journal of Obstetrics and Gyneacology.
4.- Kruszka, P. Evaluation of acute pelvic pain in women. AFP 2010; 82 (2): 141 – 147.
5.- Latthe, P. et al. WHO systematic review of prevalence of chronic pelvic pain: a neglected reproductive health morbidity. BMC Public Health. 2006, 6:177.
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8.- Lentz G, Lobo R, Gershenson D, et al. Comprehensive Gynecology. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2012.
9.- Osayande, A. et al. Diagnosis and initial management of dysmenorrhea. American Family Physician. Vol 89, N 5. 2014.
10.- Dawood, M. Primary dysmenorrhea: advances in pathogenesis and management. Obstet Gynecol. 2006; 108 (2): 428 – 441.
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12.- French, L. Dysmenorrhea in adolescents: diagnosis and treatment. Paediatric Drugs. 2008; 10 (1): 1 – 7
13.- Osayande, A. et al. Diagnosis and initial management of dysmenorrhea Am Fam Physician. 2014 Mar 1; 89 (5): 341 – 6.
14.- Latthe P. et al. Factors predisposing women to chronic pelvic pain: systematic review. BMJ. 2006; 332 (7544): 749 – 755.
15.- Eskenazi, B. et al. Validation study of nonsurgical diagnosis of endometriosis. Fertil Steril. 2001; 76 (5): 929 – 935.