INFLUENZA EN NIÑOS: HERRAMIENTAS PARA EL DIAGNÓSTICO

Autor: Dra. Rossana Molina A. Residente Medicina Familiar PUC.
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC.

INTRODUCCIÓN

La influenza es una de las infecciones virales más habituales en meses fríos. Para el grupo etario de preescolares y escolares, se estima que entre un 14% hasta un 42 % se infecta cada año con influenza(1).
En niños sin comorbilidades el virus influenza suele producir una infección aguda, autolimitada y no complicada. Puede asociarse, sin embargo, a complicaciones tales como otitis media, traqueítis, sinusitis y neumonía, o bien otras más severas como el  Síndrome de Reye (1,3).
En pacientes con condiciones de riesgo, tales como el daño pulmonar crónico o el inmunocompromiso, la infección por virus influenza puede asociarse morbilidad severa y muerte (1). Según datos del CDC entre 1976 y el 2007, la mortalidad para influenza estacional en menores de 19 años alcanzó a 0,2 muertes por cada 100 mil personas, siendo mayor el riesgo de mortalidad en niños con  factores de riesgo (2).

DIAGNOSTICO CLINICO

Para realizar el diagnóstico de enfermedad tipo  Influenza (ETI) la guía clínica del Ministerio de Salud de Chile, que se basa en guías y recomendaciones internacionales, establece como criterios diagnóstico (4):

  • para niños mayores de 2 años: Fiebre≥ a 38,5°C  axilar y de tos, asociado a 1 o más de los siguientes: mialgias, odinofagia o cefalea.
  • En los menores de 2 años: ≥ 38,5°C axilar, associado a tos o rinorrea y ausencia de obstrucción bronquial u otra causa que lo explique.

Es importante destacar que en periodos de circulación viral baja, disminuye la sensibilidad de la definición de caso de ETI (4) y en niños, en especial en lactantes, el diagnóstico clínico puede ser más difícil de establecer (los síntomas suelen ser inespecíficos y habituales en otros síndromes respiratorios virales). Ante esto surge la pregunta de ¿cuál es la utilidad de los criterios clínicos para el diagnóstico de influenza?

¿Cuál es la utilidad de los criterios clínicos para el diagnóstico de influenza?

Un estudio de cohorte prospectivo de bajo riesgo de sesgo (5),  realizado durante los años 2000 a 2002 en Finlandia durante 2 campañas de invierno consecutivas, reclutó a un total de  2231 niños menores 13 años. Su objetivo fue evaluar la validez de los signos y síntomas de influenza, utilizando como gold estándar el cultivo del virus. Se realizó evaluación clínica completa y exámenes a los niños ante la aparición de cualquier síntoma respiratorio.
Para todos los grupos etarios se encontró que los signos que más se asociaron a influenza confirmada con cultivo fueron:

  • la presencia de fiebre de > de 39° (p=0,018 )
  • la presencia de rinorrea (p=0,048 )

En niños mayores de 3 años, los síntomas que se asociaron significativamente a influenza confirmada fueron:

  • la presencia de mialgias (p=0,006)
  • la cefalea (p=<0,001)
  • la odinofagia (p<0,001)

ESTUDIO DE LABORATORIO.

Un consenso de la Sociedad Americana de Infectología (5) recomienda solicitar estudio adicional  sólo en caso de que los resultados cambien decisiones sobre tratamiento, profilaxis de contacto, uso de otro test diagnóstico o vigilancia epidemiológica(1,3).  
Existen diversos tipos de test para diagnosticar influenza, entre los que se incluyen (1,3):

  • El cultivo viral: examen de moderada a alta sensibilidad y con alta la especificidad. Dado que requiere de largo tiempo para obtener resultados (48 horas a 10 dias, dependiendo de la técnica empleada). Su utilidad principal es para confirmación de otros test y vigilancia en Salud Pública, no se recomienda de manera rutinaria.técnica.
  • RT-PCR para virus influenza: técnica de  alta sensibilidad y muy alta especificidad. Requiere un tiempo de aprox. 2 horas para tener resultados.
  • Métodos de inmuno histoquímica:
    • como inmuno fluoerescencia directa o indirecta: Tiene una moderada - alta sensibilidad y alta especificidad. Requiere un tiempo de aprox. 2-4 horas para tener resultados.
    • test de inmunocromatografía, también conocido como test rápido (TR). Baja a moderada sensibilidad (20 a 90%) y una alta especificidad. Pueden utilizarse en períodos de peak de influenza, pero se debe considerar que un test negativo no descarta la infección. Tienen la ventaja de que se obtiene resultados en 10 a 20 minutos.

¿Qué dice la evidencia?

Con  respecto a los TR para influenza, una revisión sistemática del año 2012 de moderado riesgo de sesgo, compara el rendimiento de estos TR con cultivo ó RT- PCR para influenza (6). Esta revisión sistemática incluyó 156 estudios para niños y adultos, de los cuales 54 estudios se realizaron en niños. Los resultados muestran que la sensibilidad de los TR para detectar influenza en niños  es significativamente mayor que la sensibilidad para detectar la enfermedad en adultos: 66.6% sensibilidad  niños de (IC 95%; 61.6%–71.7%) v/s 53,9% en adultos de 53.9% (IC 95%; 47.9%–59.8%) valor p:0.001).
Si utilizamos los datos de esta revisión sistemática y una prevalencia de 28% (fuente: datos CDC para prevalencia promedio de influenza estacional en niños durante época de invierno) (1,2):

  • Si el TR es positivo: 93% de probabilidad de tener influenza
  • Si el TR es negativo: 7% de probabilidad de tener la infección.

RESUMEN

Los elementos clínicos que se asocian significativamente a influenza confirmada en niños son: fiebre (>39°) y rinorrea y en niños de más de 3 años, los síntomas de  odinofagia, cefalea y mialgias.
El uso de test de laboratorio se recomienda en casos determinados y sólo si cambia conducta con respecto a tratamiento, profilaxis o control.
Los test rápidos tienen alta especificidad y variable sensibilidad para confirmar. Estos se desempeñan mejor en niños que en adultos, con aproximadamente un 13%  más de sensibilidad en  niños.

REFERENCIAS

1. F. Muñoz et al. Seasonal Influenza in Children: Clinical features and diagnosis. Ag 21. 2014 UpToDate.
2. CDC. Estimates of deaths associated with seasonal influenza. US, 1976-2007. MMWR. 2010;59(33):1057.
3. T.G. Fox. Et al.Influenza and Parainfluenza Viral Infections in Children.Pediatrics in Review 2014;35;217.
4. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y MANEJO CLÍNICO DE CASOS DE INFLUENZA. MINSAL, Abril 2014.
5. S. Harper et al.,IDSA Guidelines for Seasonal Influenza in Adults and Children .CID 2009:48 (15 April).
6. C. Chartrand et al.,Accuracy of Rapid Influenza Diagnostic Tests.Ann Intern Med. 2012;156:500–511.