Enfermedad Renal Crónica : equivalente coronario

Autor : Dra Constanza Cortés M , Residente Medicina Familiar PUC
Editor : Dra Isabel Mora M, Médico Familiar PUC

Introducción

La Enfermedad Renal Crónica (ERC)  es una patología de alta prevalencia en nuestro país a la que debemos enfrentarnos casi a diario. La prevalencia total en Chile de personas con función renal menor a 60ml/min es de 2,67%  y aumenta con la edad. En los mayores de 65 años este número se eleva hasta 15,4% en ambos sexos. En Estados Unidos la prevalencia llega casi al doble: 23 a 26 % en los mayores de 64 años.3 y 4

La ERC se define como anormalidades de la estructura y de la función misma del riñón presentes por más de tres meses con implicancias para la salud del paciente.1

Tabla 1. Categorías de daño renal según Tasa de Filtración Glomerular

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Tabla 2. Categorías de daño renal según Tasa de excreción Albúmin

Categoría

AER mg/24 h

ACR mg/mmol

ACR mg/g

Términos

A1

< 30

< 3

< 30

Normal  o  é

A2

30-300

3-30

30-300

éé

A3

> 300

> 30

> 300

ééé

AER : tasa excreción albúmina en 24h , ACR: razón albuminuria creatininuria .

Para la etapificación se deben tomar en consideración las causas, valores de velocidad de filtración y presencia de proteínas en la orina.1
Para cuantificar las proteínas presentes en la orina, podemos utilizar la muestra de Microalbuminuria en muestra aislada en orina así como la RAC (relación albuminuria-creatininuria). Los resultados son equivalentes, lo que facilita la interpretación.

ERC como equivalente Coronario

Para considerarla como tal, debemos separar los factores de riesgo de ERC  en tradicionales y no tradicionales.  Como tradicionales se mencionan los mismos que los del estudio de Framingham2. Entre los no tradicionales, se mencionan: stress oxidativo, inflamación, anemia, malnutrición, calcificación vascular, disfunción endotelial.5

La American Heart Association (AHA), en una publicación de 2003 que titula como “Enfermedad Renal como factor de riesgo para desarrollar enfermedad Cardiovascular” hace referencia a que la enfermedad cardiovascular está asociada a enfermedad renal y que estos pacientes están  más propensos a morir por un evento cardiovascular que a desarrollar falla renal.  Además menciona que la Enfermedad Cardiovascular (CV) es prevenible y tratable en los pacientes con ERC. 2

Otras importantes publicaciones también destacan el papel de la ERC dentro de los equivalentes coronarios: plantean que estos pacientes deben ser considerados dentro de los con más alto riesgo para desarrollar eventos cardiovasculares, además plantean que en ellos se justifican metas más estrictas en presión arterial con antihipertensivos específicos así como también de LDL.2

Manejo Farmacológico

Se realizó una exhaustiva búsqueda para encontrar intervenciones que tengan evidencia favorable con el fin de aplicarla en nuestro setting de pacientes ambulatorios con ERC principalmente secundaria a nefropatía diabética.

Estatinas :
En pacientes con ERC sin enfermedad cardiovascular, hay una disminución en la mortalidad total, mortalidad CV y de la incidencia de eventos cardiovasculares mayores – stroke e IAM -  con un RR de 0,79 y 0,72 respectivamente, con intervalos de confianza (IC) que no pasan por la línea de no efecto, por lo tanto, podemos decir que las Estatinas reducen riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad en pacientes con ERC que no requieren diálisis y sin Enfermedad Cardiovascular previa en alrededor de un 20%.6

Dado que los pacientes con ERC tienen riesgo de eventos cardiovasculares equivalente al de pacientes con cardiopatía coronaria (CC), los beneficios del tratamiento con estatinas en ERC son similares a los obtenidos en población con CC.6

Deben ser consideradas como prevención primaria en pacientes con ERC sin Enf. Cardiovascular.

En la intervención estatinas en el curso de progresión de enfermedad renal, el riesgo de progresión a enfermedad terminal en pacientes tratados con hipolipemiantes era 0,97 del riesgo del grupo no intervenido, lo que significa que podría haber una reducción de riesgo; sin embargo, el IC pasa por la línea de no efecto, por lo tanto los resultados no son concluyentes.7

Antihipertensivos :
Con respecto a si tratar o no a los pacientes con ERC con antihipertensivos para reducir eventos cardiovasculares, la evidencia muestra que hay una disminución de riesgo con un HR de 0,81 para IECA y de HR 0,72 para calcioantagonistas; esto es, tratar activamente es beneficioso sin importar el antihipertensivo en particular.8

Al comparar si el tratamiento intensivo (entendido como meta de PA diastólica menor de 80 mmHg) es más beneficioso al disminuir los eventos CV mayores, la evidencia muestra que no hay mayor beneficio con un RR de 0,93  que atraviesa la línea de no efecto.8

Antiagregantes Plaquetarios :
El tratamiento  con antiagregantes en pacientes con ERC reduce el riesgo de IAM en un 13%.9 Sin embargo, el riesgo de sangrado mayor (intracerebral, intraarticular, intraocular, retroperitoneal, gastrointestinal) es 1/3 mayor en los tratados con antiagregantes. 9
No hay diferencias en los outcomes según etapas de ERC o entre tipos de antiagregantes.
Los daños  pueden ser mayores entre pacientes con bajo riesgo de eventos cardiovasculares por año,  incluidos aquellos con etapas iniciales de ERC que no tienen una enfermedad oclusiva evidente.9

Resumen

La Enfermedad Renal Crónica es una patología muy prevalente en nuestro país, su incidencia va aumentando con la edad. Dado el aumento de esperanza de vida asociado al incremento en las enfermedades crónicas no transmisibles, el número de pacientes con esta patología que tendremos que manejar será cada vez mayor. Dentro de las intervenciones que han demostrado efectos beneficiosos, están la utilización de estatinas como prevención primaria para eventos cardiovasculares en pacientes con ERC, el manejo con antihipertensivos que reduce los eventos cardiovasculares (sin diferencias entre IECA o calcioantagonistas) y sin diferencias entre manejo intensivo o tradicional de valores de PA.
Las intervenciones con antiagregantes plaquetarios son controvertidas aún.

Bibliografía

1) Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.

2) Mark J. Sarnak , Andrew S. Levey  : Kidney Disease as a Risk Factor for Development of Cardiovascular Disease: A Statement From the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention, Hypertension. 2003;42:1050-1065.

3) Ministerio de Salud Chile: Encuesta Nacional de Salud 2009-2010 . Accedida en www.minsal.cl

4) Khan UA, Garg AX, Parikh CR, Prevention of Chronic Kidney Disease and Subsequent Effect on Mortality: A Systematic Review and Meta- Analysis. 2013.

5) Kosaku Nitta ,Clinical assessment and management of dyslipidemia in patients with chronic kidney disease , Clin Exp Nephrol (2012)

6) Palmer SC, Navaneethan SD, Craig JC, Johnson DW, Perkovic V, Hegbrant J, Strippoli GFM. HMG CoA reductase inhibitors (statins) for people with chronic kidney disease not requiring dialysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 5. Art. No.: CD007784.

7) Ashish Upadhyay, MD; Amy Earley, BS; Jenny L. Lamont, MS; Shana Haynes, DHSc, MS; Christoph Wanner, MD; and Ethan M. Balk, MD, MPH, Lipid-Lowering Therapy in Persons With Chronic Kidney Disease A Systematic Review and Meta-analysis.
8) Blood pressure lowering treatment trialist’s collaboration, Blood pressure lowering and major cardiovascular events in people with and without chronic kidney disease: meta-analysis of randomised controlled trials ,  BMJ October 2013.

9) Palmer SC, Di Micco L, Razavian M, Craig JC, Perkovic V, Pellegrini F, Jardine MJ, Webster AC, Zoungas S, Strippoli GFM. Antiplatelet agents for chronic kidney disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 4. Art. No.: CD00883