Uropatía Obstructiva Baja: un verdadero desafío diagnóstico.

Autor: Dra. Sonia Bassa T., Residente Medicina Familiar Adulto PUC.
Editor: Dra. Isabel Mora M. Médico Familiar PUC.

La UOB es la obstrucción provocada por una alteración ubicada en vejiga, cuello vesical, próstata y/o uretra.

Existen diversas causas, entre ellas destacan: patologías de la próstata, estenosis uretral, urolitiasis, entre otras. (1) Éstas se manifiestan clínicamente a través de los síntomas urinarios bajos (LUTS) (lower urinary tract symptoms), los cuales son inespecíficos y se dividen en irritativos (urgencia, poliquiuria, nicturia) y obstructivos (chorro débil, intermitencia, latencia, etc.). La patología más frecuente que provoca LUTS es la hiperplasia prostática benigna. (2)(3)

La prevalencia de estos síntomas aumenta con la edad. Según un estudio se ha detectado una prevalencia del 40,2% entre hombres de 65 a 69 años y un 51,6% en hombres mayores de 80 años.(4)

¿Por qué es importante preguntar por estos síntomas?

Se ha descubierto que tienen un importante impacto en la calidad de vida de los pacientes, provocando una insatisfacción generalizada con respecto a su vida, en más de la mitad de los hombres que presentan síntomas moderados a severos. (4)
Según un estudio realizado en Estados Unidos, los problemas relacionados con la próstata se encuentran dentro de las primeras 5 patologías por las cuales los hombres no consultan, ya sea por vergüenza, por tendencia a la normalización de estos o al acostumbramiento. Es por esto que es sumamente importante preguntar dirigidamente. (3)

Además, se ha visto que hombres con LUTS no tratados presentan un 23% más de riesgo de presentar retención urinaria aguda, y se relacionan con diversas complicaciones como litiasis vesical, infecciones urinarias a repetición, hidroureteronefrosis con su consecuente falla renal.(5)

¿Cómo estudiarlos?

1.-Historia clínica detallada: Se debe preguntar por antecedentes personales que simulen algunos de los síntomas que pueden presentar los pacientes. Además, existe un cuestionario estandarizado y validado en más de 23 países que permite evaluar severidad de los síntomas y respuesta a tratamiento, llamado IPSS (International Prostate Symptoms Score).(6)

2.-
Examen físico que incluya palpación abdominal en busca de globo vesical y, además,  la realización de un Tacto Rectal: éste nos proporciona información importante sobre tamaño, forma, heterogeneidad y consistencia. Además, nos puede ayudar a determinar la coexistencia de cáncer de próstata.(7)
Según un metaanálisis sobre el valor diagnóstico del Tacto Rectal en Atención Primaria de Salud realizado por médicos no Urólogos, mostró una Sensibilidad de 59% y Especificidad de 94%.(8)

3.-
Antígeno Prostático (APE): No existe consenso sobre el uso del APE como herramienta diagnóstica en pacientes que presentan LUTS. Además, existe controversia sobre el uso de éste como método de screening en cáncer de próstata. (7)(9)(10)(11)(12)(13)

Sin embargo, en Chile las guías GES recomiendan realizar el APE como método de tamizaje en hombres mayores de 50 años.(10)

4.-Ecografía vesicoprostática: En este examen se evalúan 3 parámetros: (14)
-Residuo postmiccional: se considera normal menor a 50 ml o menor al 10% del llenado vesical previo a la realización del examen.
-Pared vesical: se evalúa el crecimiento difuso o localizado.
-Volumen prostático: Se considera normal menor a 20 gramos, sin embargo, el tamaño de la próstata muchas veces no se correlaciona con la sintomatología presente.

Conclusión:

Los LUTS son inespecíficos, y su etiología más frecuente es la hiperplasia prostática benigna. Su prevalencia aumenta con la edad, y es importante preguntar dirigidamente a todo hombre mayor de 50 años, ya que estos tienen un fuerte impacto en la calidad de vida de los pacientes.

Para el estudio diagnóstico se debe realizar una historia clínica detallada ojalá incluyendo un cuestionario estandarizado, sobre todo para evaluar respuesta a tratamiento. Un examen físico completo incluyendo examen de abdomen para descartar posible globo vesical y tacto rectal para evaluar características físicas de la próstata. Y entre exámenes posibles, la ecografía vésico-prostática que nos aportará mayor información para orientar nuestro diagnóstico.

Bibliografía
1.-A.brams P, Chapple C. Evaluation and treatment of lower urinary tract symptoms in older men. J Urology 181(4) 2009.
2.- Jones C, Hill J. Managment of lower urinary tract symptoms in men: summary of NICE guidance. BMJ 2010. 340.
3.- Louis Kuritzky, MD. Role of Primary Care Clinicians in the Diagnosis and Treatment of LUTS and BPH. REVIEWS IN UROLOGY. VOL. 6 SUPPL. 9 2004
4.- Brent C. Taylor, Timothy J. Prevalence, Severity and Health Correlates of lower urinary tract symptoms among older men: The Mros study. Adult Urology 2006.04.019
5.- Steven J. Jacobsen, Debra Jacobsen, Natural History of Prostatism: risk factors for acute urinary retention. The Journal of Urology, by American Urological Association. August 1997.
6.- Matt T. Rosenberg, A practical primary care approach to lower urinary tract symptoms caused by benign prostatic hyperplasia (BPH-LUTS). The Canadian Journal of Urology; 21, June 2014.
7.- Minsal. Tratamiento quirúrgico de la hiperplasia benigna de próstata en personas sintomáticas. Guia GES 2006. Última actualización  2011.
8.- Arjen Hoogendam, Frank Buntinx. The Diagnostic value of digital rectal examination in primary care screening for prostate cáncer: a meta-analysis. Family Practice. Oxford University Press 1999. Vol.16, N°6.
9.- Hochreiter, W. W. (2008), The issue of prostate cancer evaluation in men with elevated prostate-specific antigen and chronic prostatitis. Andrologia, 40: 130–133
10.- Minsal Cáncer de Próstata en personas de 15 años y más. Guía GES  2006. Última actualización 2010.
11.- U.S Preventive Services Task Force, Screening for Prostate Cancer: Recommendation statement. American Family Physician. February 2013.
12.-    Axel Heidenreich, Early Detection of Prostate Cancer: European Association of Urology Recommendation. European Urology  64 , June 2013.
13.- Ilic D, Neuberger MM Djulbegovic M, Dahm P. Screening for prostate cancer (Review) 2013 The Cochrane Collaboration.
14.-
Keong Tatt Foo Decision making in the management of benign prostatic enlargement and the role of transabdominal ultrasound. Review Article. International Journal of Urology (2010).