Proteinuria: ¿A quién hacer screening? ¿Cómo?

Autor
: Dra. Claudia Wellmann M,  Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Isabel Mora M,  Médico Familiar PUC

Normalmente, los individuos excretan menos de 100 mg/día de proteínas, principalmente albúmina, globulinas de bajo peso molecular y otras proteínas de origen tubular. Por alteraciones glomerulares, tubulares o por exceso de producción (overflow) se puede producir un aumento en la excreción renal.

Las definiciones de micro/macroalbuminuria y proteniuria, varían según las diferentes guías mundiales, pero las más usadas en Chile son: (1)



Debido a que existen causas de proteinuria transitoria como el ejercicio, embarazo, Insuficiencia cardiaca congestva (ICC), infección del tracto urinario (ITU), entre otras, para el diagnóstico se requieren 2 de 3 exámenes positivos en un plazo de 3 a 6 meses. (1)(2)

¿Por qué hacer screening?
Diversos estudios han mostrado que la microalbuminuria es un factor de riesgo independiente para hospitalización por ICC, eventos cardiovasculares mayores y muerte. Además la proteinuria  es un factor predictor  de progresión a Enfermedad Renal Crónica Terminal (ERCT). (3)(4)

¿Se puede evitar?
En una revisión sistemática (RS) Cochrane publicada el 2012, se estudió el efecto de distintos medicamentos antihipertensivos en pacientes diabéticos con albuminuria <30mg/día.
Los resultados de esta RS muestran que el uso de IECA comparado a placebo o no tratar, disminuye el riesgo de desarrollar Nefropatía diabética (RRR 29%) y disminuye la mortalidad por cualquier causa (RRR 16%). La evidencia de esta RS no logra demostrar el mismo efecto con ARA II ni con bloqueadores del canal del calcio. Los resultados sugieren que podría utilizarse IECA como prevención primaria de nefropatía diabética. (5)

¿Cómo buscar pérdidas de proteínas?
Existen métodos cualitativos y cuantitativos, estos últimos pueden ser medidos en muestra aislada o en recolección de 24 horas.

Dentro de los métodos cualitativos se encuentra el ácido sulfosalicílico y la tira reactiva estándar o dipstick urinario. Ambos métodos detectan concentraciones relativamente elevadas, pérdidas  desde los 50-100 mg/24h aproximadamente (6). Es por esto que guías internacionales como SIGN y NICE no recomiendan hacer screening con estos métodos. (7)(8)

Dentro de los métodos cuantitativos, la recolección de 24 horas es el Gold Standard para realizar el diagnóstico. Sin embargo, es un examen muy incomodo para el paciente y muchas veces la muestra es mal recolectada. Es por esto que siempre se debe comprobar la correcta recolección de la muestra con una medición paralela de creatininuria en 24 horas. (6)(9)

Existen dos mediciones distintas de excreción de proteínas: la albuminuria, que como su nombre lo dice, solo censa albúmina en orina; y la proteinuria, que detecta todo tipo de proteínas.

El examen de albúmina en orina detecta concentraciones mucho más bajas (3 mg/gr aproximadamente), que las detectadas por el método de proteínas totales (40 mg/gr aproximadamente). (10)

Diversos estudios han mostrado que hacer la razón de albumina o proteína urinaria con creatinina en orina, tiene sensibilidades y especificidades sobre 90% comparados con recolección de 24 horas. (11)

Por lo recién descrito, es que las guías internacionales como NKF KDOQI o NICE, recomiendan siempre hacer screening en muestra aislada, usando razón albuminuria/creatininuria sobre la razón de proteínas totales, por ser un método más sensible a niveles bajos de pérdidas de proteína. Recomiendan usar la razón proteinuria/creatininuria si la pérdida de albúmina es mayor a 500-600 mg/gr. (7)(8)

Sin embargo, y pese a lo antes descrito, cabe destacar que la guía clínica del Minsal de Enfermedad Renal Crónica (ERC) del 2010, sugiere realizar el tamizaje con tira reactiva estándar y confirmar el resultado con un examen en muestra aislada. (12)

Una RS publicada este año en la JAMA, comparó el uso de concentración de albúmina urinaria en muestra aislada (sin hacer la relación con creatininuria) con la recolección de 24 horas y la razón albuminuria/creatininuria. Esta revisión encontró sensibilidades y especificidades similares entre la concentración de albumina y la razón albuminuria/creatininuria comparadas ambas con la recolección de 24 horas. Por esto proponen que al ser un examen de menor costo, con capacidad de detección similar al examen propuesto en la actualidad como screening, podría transformarse en el método ideal de tamizaje de esta patología. (13)

¿A quiénes hacer screening?
El Minsal, al igual que NKF KDOQI, recomienda hacer screening en población de alto riesgo de desarrollar ERC. Por esto proponen evaluar en todo control de salud si el paciente es o no de riesgo. Se define como población de alto riesgo de desarrollar ERC a: (2)(12)

  • Diabéticos
  • Hipertensos y/o con enfermedad cardiovascular
  • Historia de enfermedad renal en familiares de 1er grado
  • Historia personal nefrourológica (infección urinaria alta recurrente, obstrucción, cálculos urinarios)

La evidencia actual es insuficiente para recomendar screening en mayores de 60 años solo por esa variable. (12)
El USPSTF dice que la evidencia es insuficiente para recomendar hacer screening en adultos asintomáticos sin diagnostico de ERC. (14)

Conclusiones:

  • La evidencia y recomendaciones sobre el tema son muy variadas.
  • En Chile se utiliza la definición de Microalbuminuria >30mg/24h y Macroalbuminria >300mg/24h
  • La eliminación persistente de proteínas en la orina es un factor de riesgo tanto para eventos cardiovasculares como para progresión a ERCT
  • En pacientes diabéticos, sin nefropatía, la evidencia muestra mejores outcomes con el uso de IECA comparado con otros hipotensores, tanto en aparición de Micro o Macroalbuminuria, como en mortalidad.
  • Por costos y practicidad, parece una buena propuesta medir concentración urinaria de albumina en muestra aislada. Falta más evidencia del tema.
  • Las diferentes guías varían en sus recomendaciones, pero la mayoría concuerda en:
    • Solicitar razón albuminuria/creatininuria en muestra aislada
    • Hacer screening sólo en población de riesgo

Referencias:

1.-Juan C Flores, Miriam Alvo, et al. Enfermedad renal crónica: Clasificación, identificación, manejo y complicaciones. Revista Médica Chile 2009; 137: 137-177
2.- National Kidney Foundation. KDOQI™ Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 49:S1-S180, 2007 (suppl 2)
3.-Gerstein HC, Mann JF, Yi Q, Zinman B, Dinneen SF, Hoogwerf B, et al. Albuminuria and risk of cardiovascular events, death, and heart failure  in diabetic and nondiabetic individuals. Jama 2001;286(4):421-6
4.- P. Ruggenenti, A. Perna, et al. Urinary protein excretion rate is the best independent presictor of ESRF in non-diabetic proteinuric chronic nephropathies. Kidney International (1998) 53, 1209–1216; doi:10.1046/j.1523-1755.1998.00874.x
5.- Lv J, Perkovic V, Foote CV, Craig ME, Craig JC, Strippoli GFM. Antihypertensive agents for preventing diabetic kidney disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 12. Art. No.: CD004136. DOI: 10.1002/14651858.CD004136.pub3
6.- Brad H Rovin. Assessment of urinary protein excretion and evaluation of isolated non-nephrotic proteinuria in adults. Uptodate last update abr 14, 2014
7.- Scottish Intercollegiate Guideline Network. Diagnosis and Management of Chronic Kidney Disease: Guideline 103. 2008. Available at: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/103/index.html (last accessed 9 January2009)
8.- National Institute for Health and Clinical Excellence. Chronic Kidney Disease: National Clinical Guideline for Early Identification and Management in Adults in Primary and Secondary Care.Clinical Guideline 182. 2014. Available at: http://www.nice.org.uk/Guidance/CG182
9.- Edmund J Lamb, Finlay Mackenzie and Paul E Stevens. How should proteinuria be detected  and measured? Ann Clin Biochem 2009 46: 205
10.-Sistema de Información de exámenes de laboratorio UC (SINFEX)
11.-E. Rodrigo Calabia. Medida de la función renal. Evaluación del cociente microalbuminuria/creatinina. Valor de la tira reactiva y del examen del sedimento urinario. Indicaciones para  solicitar Ecografía renal. NEFROLOGÍA.Volumen 24. Suplemento Nº 6 • 2004
12.-MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Prevención Enfermedad Renal Crónica. SANTIAGO: Minsal, 2010
13.- Hon-YenWu, MD; Yu-Sen Peng,MD, et al. Diagnostic Performance of Random Urine Samples Using Albumin Concentration vs Ratio of Albumin to Creatinine for Microalbuminuria Screening in Patients With Diabetes MellitusA Systematic Review and Meta-analysis.JAMA Intern Med. 2014;174(7):1108-1115. doi:10.1001/jamainternmed.2014.1363
14.- Screening for Chronic Kidney Disease: Clinical Summary of U.S. Preventive Services Task Force Recommendation. AHRQ Publication No. 12-05166-EF-3, August 2012.

http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf12/kidney/ckdsumm.htm