SANGRADO DIGESTIVO ALTO EN NIÑOS

Autor: Dra. Vania Valenzuela Guerrero. Residente Medicina Familiar UC.
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar UC.

INTRODUCCIÓN

La hemorragia digestiva se define como1,3. Se reconocen como “altas” las originadas por sobre el ángulo de Treitz, y como “hemorragias digestivas bajas” las que se encuentran bajo este sitio anatómico.

La literatura muestra que en los casos en los cuales el sangrado digestivo se comprueba el origen el sangrado es1,2:

  •  Secundario a enfermedades sistémicas: 10%
  • Originado por sobre el ángulo de Treitz: 10%.
  • Originado en intestino delgado: 40%.
  • Originado en colon-recto-ano: 50%.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA).

Sera definida como el sangrado por sobre el Ángulo de Treitz, y tiene cuatro formas clásicas de presentación  1,2,3:

1.-Hematemesis: se define como sangre expulsada por la boca, normalmente acompañada de vómito, que en la mayoría de los casos corresponde a una lesión por sobre  del ángulo de Treitz. El color es variable, desde rojo rutilante (sangrado esofágico), hasta un color negro (descrito como “borra de café́”), y que ocurre por la transformación de la hemoglobina en hematina, al entrar en contacto con el contenido gástrico o duodenal 2,3.  

2.-
Melena: sangre expulsada por el recto, de color oscuro, negro alquitranado, untuosa y maloliente. Suele originarse sobre el ángulo de Treitz, pero también puede provenir de segmentos más distales del intestino, incluso de colon derecho (por tránsito intestinal lento) 2,3.

3.-Hemorragia oculta: es aquel sangrado, que no pudiendo observarse macroscópicamente, se detecta a través de test de laboratorio, análisis microscópicos o métodos inmunológicos. Pueden provenir de cualquier parte del aparato digestivo 2,3.

4.-Hemorragia de origen desconocido:
es la hemorragia  cuyo origen no queda esclarecido  después de haber realizado todos los estudios correspondientes. Puede presentarse como hemorragia visible u oculta 2,3.

La tabla 1 resume las principales causas de sangrado digestivo alto en niños:

TABLA 1: Principales causas de sangrado digestivo alto en niños 4

RN - Lactantes

Pre-Escolares

Escolares - Adolescentes

Esofagitis
Gastritis
Ulcera por estrés
Deficiencia vitamina K

Esofagitis
Gastritis
Mallory-Weis
Úlcera gastro-duodenal
Ulcera por estrés
Varices de esófago

Esofagitis
Gastritis
Úlcera gastro-duodenal
Mallory –Weis
Ulcera por estrés
Várices de esófago
Hemofilia

                Fuente:  Fibroscopía digestiva alta en niños, experiencia de 204 procedimientos. John Wenger

Un estudio realizado en Chile, que analizó 204 endoscopias realizadas a niños entre 6 meses y 17 años, identificó que las 3 principales causas de hemorragia digestiva alta correspondían a úlcera péptica (siendo el mayor porcentaje de estas de ubicación duodenal), luego esofagitis, y en tercer lugar gastritis. El estudio no reporta análisis por subgrupos4.

ENFRENTAMIENDO DE UN NIÑO CON HDA

Cuando nos enfrentamos a un paciente que consulta por sangrado digestivo alto, la primera tarea es confirmar que lo observado es sangre, diferenciándola de aquellas sustancias (o circunstancias) que pueden simular  una hemorragia.

La tabla 2 resume las principales causas o circunstancias de cuadros que simulan HDA en población infantil1,2,3:

Tabla 2: Principales causas o circunstancias que simulan HDA en población infantil1,2,3:

Sugerente de hematemesis

Sugerente de melena

Deglución sangre materna
Colorantes comerciales
Frutos rojos
Sangrado de origen otorrinolaringológico

Fármacos con hierro
Frutos rojos
Espinaca
Bismuto o carbón
Ingesta de tierra
Colorantes
Sangrado ORL

               
En las situaciones clínicas en que persista la duda diagnóstica, existen distintos procedimientos y exámenes que pueden esclarecer la etiología del sangrado5:

  • Test de Apt-Downey: permite diferenciar hemoglobina materna de fetal. Se utiliza en casos de lactantes que se alimentan con lactancia materna, y que presentan vómitos o deposiciones con sangre.
  • Lavado Gástrico: admisible sólo en niños hemodinámicamente estables. Se utiliza para identificar sangrado esofágico y gástrico, no post-pilórico.
  • Test de Guayaco: detecta hemoglobina y grupo Hem, con una Sensibilidad 32.4%  y Especificidad 85.4% para detectar sangre oculta en deposiciones. Es importante considerar que puede mostrar:
    • resultados falsos positivos frente a: carne cruda o poco cocida, rábanos y nabos, sulfato ferroso, tomates, cerezas frescas, y menstruación.
    • resultados falsos negativos: consumo de vitamina C,  almacenamiento de la muestra más de 4 días, reactivos caducados, tránsito intestinal lento y sobrecrecimiento bacteriano.
  • Fluorescencia de Porfiria: test cuantitativo capaz de detectar desde 2 mg de hemoglobina por gramo de heces. Útil para hemorragias digestiva alta y de colon derecho, con una Sensibilidad 62.5% y  Especificidad 81.6%. Es un test menos sensible para colon izquierdo y recto. Puede presentar falsos positivos con consumo de carnes rojas.
  • Microaglutinación de Látex: test cuantitativo para anticuerpos antihemoglobina humana. Estudios en adultos han mostrado una Sensibilidad de 65% - 94% y Especificidad 96%. No se afecta frente a  ingesta de carnes rojas, alimentos con actividad peroxidasa ni fármacos.
  • Endoscopía Digestiva Alta: es el método de elección para evaluar una HDA1,2,3. Las recomendaciones para su indicación incluyen::
    • Hemorragia aguda severa que requiere transfusión.
    • Hemorragias recurrentes.
    • Hemorragias poco intensas, pero persistentes

MANEJO DE NIÑOS CON HDA1,3

La decisión de manejo ante un paciente que consulta por hematemesis o melena va a depender en primer lugar del estado hemodinámico de éste y de la sospecha diagnóstica.

  • En un paciente hemodinámicamente inestable debe realizarse reanimación con fluidos y derivar a un servicio de urgencia.
  • En un paciente con sangrado escaso y sin repercusión sistémica puede realizarse estudio ambulatorio.

RESUMEN

La HDA es un entidad que genera alarma. Su etiología varía mucho según la edad del paciente, y las formas de presentación dependen del lugar de origen del sangrado.

Frente a un paciente que consulta por una potencial HDA es clave descartar la presencia de causas o situaciones capaces de simularla, como por ejemplo, fármacos, alimentos, colorantes y sangrados extradigestivos.

Frente a una duda diagnóstica, el test de microaglutinación de látex es el método cuantitativo más sensible y específico para identificar sangre en deposiciones.

Para pacientes con sangrado digestivo alto el método de elección para estudiar su origen continúa siendo la  endoscopía digestiva alta.

REFERENCIAS

1.-Gastrointestinal Bleeding in Infants and Children .John T. Boyle Pediatr. Rev. 2008;29:39-52
2.- Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP.
3.- Hemorragia Digestita Alta en el Niño. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP 2009.
4.- Fibroscopía digestiva alta en niños, experiencia de 204 procedimientos. John Wenger. Rev. Chll. Pedlatr. 1983; 53:411-415.
5. Assessment of faecal occult blood loss by qualitative and quantitative methods. Journal of the Royal College of Surgeons of Edinburgh. 2002;47:491-4.