Manejo incontinencia urinaria en mujeres

Autor: Dra. Denisse Mackenzie H, Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Isabel Mora M, Médico Familiar PUC

La incontinencia urinaria (IU) se define como "pérdida involuntaria de orina demostrable en forma objetiva y que constituye un problema social e higiénico para la paciente” (1). Su prevalencia se estima en aproximadamente un 25% en mujeres menores de 50 años y  aumenta con la edad hasta llegar a un 50% en mujeres mayores de 65 años (2).
Pese a ser un problema prevalente, menos de un 50% de las pacientes consultan por esta causa (3).

Existen 4 tipos de incontinencia urinaria: (4)

Incontinencia Urinaria de Esfuerzo: Pérdida de orina relacionada con esfuerzo físico y con aumento de la presión abdominal (Ej: Estornudar, toser, reir).
Es la causa de incontinencia más frecuente en mujeres jóvenes, y la segunda más frecuente en mujeres mayores.
 Se relaciona con un defecto en la musculatura que da soporte a vejiga y uretra, lo que resulta en una posición subóptima de estas estructuras.

Incontinencia Urinaria de Urgencia: Se define como pérdida de orina  acompañada o precedida de un fuerte deseo de orinar. Es la más común en mujeres mayores.
Se puede acompañar de síntomas como frecuencia y nicturia. Es el resultado del aumento de presión vesical debido a contracción involuntaria del musculo detrusor y/o la relajación de la uretra.

Mixta: Se trata de un tipo de incontinencia que se asocia a urgencia miccional y también a los esfuerzos, al ejercicio, a los estornudos o a la tos.

Overflow: Perdida de orina o goteo involuntario continuo. En ella existe un vaciado incompleto de la vejiga. Es causada por el deterioro de la contractilidad del detrusor o por la obstrucción de la salida vesical. Dado sus características, su manejo no será abordado en esta revisión.

Diferenciar entre los tipos de incontinencia urinaria es importante, ya que de esto dependerá el tratamiento farmacológico indicado.

I) Manejo no farmacológico de la incontinencia urinaria.

Intervenciones clínicas simples: Como primera aproximación es necesario realizar una anamnesis completa, identificando patologías que pudieran estar descompensadas (Diabetes, EPOC, otras patologías ginecológicas o neurológicas) (5).
Existe además relación con distintas clases de medicamentos. Los antihipertensivos como antagonistas alfa adrenérgicos y diuréticos combinados presentan asociación con IU (OR 8.81). IECA y antagonistas del calcio no han mostrado relación.
Otros medicamentos que han mostrado asociación con IU son los analgésicos (Inhibidores de la COX2, opioides y relajantes musculares), Psicoterapéuticos (Antidepresivos, antiparkinsonianos, antipsicóticos e hipnóticos), antihistamínicos y estrógenos sistémicos (4).

Finalmente, una baja de un 5-10% del peso se relacionó con mejora significativa de la IU (7), efecto que se observó en mayor medida en mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo.
 Otras medidas que podrían presentar mejora en los síntomas serían la suspensión del tabaco y reducción del consumo de cafeína (8).

Entrenamiento vesical: Corresponde a un tipo de terapia conductual.

¿Cómo se indica?

Se fija una frecuencia de micción voluntaria según cartilla miccional, usando el periodo más corto entre micciones, o empíricamente cada 2 horas. Al existir urgencia, la paciente debe controlar el deseo usando técnicas de relajación, imaginando que el deseo es como una ola que llega a su peak y luego desaparece. Una vez controlado el deseo, deben ir al baño y orinar.

Al pasar 2 días sin perder orina, se aumenta el  tiempo entre micciones voluntarias en 30-60 min. El entrenamiento puede durar varias semanas, e idealmente se debe llegar a micciones voluntarias cada 4 horas.
La evidencia es inconclusa con respecto a la utilidad del entrenamiento vesical a largo y corto plazo. Sin embargo se sigue indicando de manera rutinaria dado ausencia de efectos adversos, costoefectividad y potencial utilidad tanto en incontinencia de esfuerzo como de urgencia. (9)

Ejercicios de musculatura pélvica
: Una revisión sistemática Cochrane mostró que los ejercicios de musculatura pélvica son mejores que placebo en el manejo de la incontinencia urinaria, reportando mayor probabilidad de cura o mejora de su incontinencia, mejor calidad de vida y disminución de goteo. (10)

¿Cómo se indica?
Primero solicitar a la paciente mientras orina que intente detener el flujo, para aprender que músculos son los que debe ejercitar.

Luego debe Intentar realizar una contracción muscular como la recién realizada que dure entre 8 y 10 segundos.

Debe realizar 3 series de 20 contracciones al día de estos ejercicios.

II) Manejo farmacológico de la incontinencia urinaria.

El manejo farmacológico depende del tipo de incontinencia urinaria. En el caso de incontinencia urinaria mixta, debe tratarse según el tipo predominante en cada caso.

Tratamiento farmacológico IU de urgencia:

Antimuscarinicos: Primera línea. Han demostrado que son más efectivos que el placebo en lograr continencia y mejoría clínica de la IU. No habría mayores diferencias entre los distintos tipos existentes. El efecto adverso más frecuentemente reportado es boca seca. Otros efectos adversos: Nausea, mareo, visión borrosa. El grupo que reportó más efectos adversos fue el tratado con oxibutinina (11).

En Chile los antimuscarinicos disponibles son (12,13):

  • Darifenacina (Oralafi): El más utilizado. ($7.554 x 15 comp).
  • Oxibutinina (Urazol): el de menor precio. Debe indicarse formulación con liberación prolongada por efectos secundarios ($9.830 x 30 comp)
  • Tolterodina (Eltoven, detrusitol):  Precio aproximado $16.000.
  • Trospio (spaxmex): $19.086

OnabutilinumtoxinA (Botox): Con efectividad comparable a los antimuscarinicos. Se utiliza como tratamiento de segunda línea, reservado para pacientes refractarias a tratamiento, debido al alto costo y efectos secundarios, dentro de los cuales el más importante es la retención urinaria. (14)

Tratamiento farmacológico de la IU de esfuerzo:

En general en nuestro país no se utiliza la terapia farmacológica en este tipo de incontinencia dado el buen pronóstico de cirugía, por esta razón los expertos sugieren derivar a estas pacientes en caso de que la terapia no farmacológica falle.
 Sin embargo existen algunas opciones que podrían ser útiles:

Duloxetina: Una revisión sistemática del año 2013 mostró que 40 mg de duloxetina demostraron ser mejor que placebo en términos de disminución de episodios de incontinencia y calidad de vida (RR 1.56); sin embargo tuvieron más efectos adversos, siendo la náusea el más frecuente. Otros efectos adversos reportados fueron: constipación, boca seca, fatiga, mareos e insomnio. El grupo tratado con Duloxetina además tenía mayor riesgo de suspensión de tratamiento (RR = 5.75; 95 %CI, 4.58–7.21) (15).

Imipramina: A pesar de su amplio uso, faltan estudios de buena calidad metodológica que comprueben su efectividad. Sin embargo la evidencia existente sugiere que podría ser de utilidad (16). La dosis a utilizar puede ser de 25 a 75 mg en una toma (17).

Estrógenos tópicos: Habrían demostrado beneficio en mujeres post menopáusicas con incontinencia de esfuerzo (RR = 0,74; 95 %CI, 0,64–0,86) (18)

RESUMEN
En el tratamiento de la incontinencia urinaria en mujeres debe iniciarse el manejo con medidas no farmacológicas, las cuales incluyen intervenciones clínicas básicas,  entrenamiento vesical y ejercicios de musculatura pélvica.
En pacientes con incontinencia de urgencia, de no obtener resultados con este manejo no farmacológico, debe iniciarse terapia con anticolinérgicos. En el caso de fracaso de terapia no farmacológica en incontinencia de esfuerzo se recomienda derivar a especialista para cirugía. Sin embargo existen terapias farmacológicas útiles en estos casos (duloxetina, imipramina).
 
 
Referencias:

1.-Minassian VA, Drutz HP, Al-Badr A. Urinary incontinence as a worldwide problem. Int J Gynaecol Obstet 2003; 82: 327-38.
2.-Prevalencia de Incontinencia Urinaria y Vejiga Hiperactiva en la población española: Resultados del Estudio EPICC. Actas Urol Esp [online]. 2009, vol.33, n.2 [citado  2014-08-12], pp. 159-166 .
3.- Perceptions about female urinary incontinence: a systematic review Siddiqui, Nazema YVer perfil; Levin, Pamela J; Phadtare, Amruta; Pietrobon, RicardoVer perfil; Ammarell, Natalie. International Urogynecology Journal25.7 (Jul 2014): 863-871.
4.- Diagnosis of Urinary Incontinence Am Fam Physician. 2013;87(8):543- 550
5.- M.G. Lucas (chair), D. Bedretdinova, J.L.H.R. Bosch, F. Burkhard, F. Cruz, A.K. Nambiar, D.J.M.K. de Ridder, A. Tubaro, R.S. Pickard. Guidelines on Urinary Incontinence  European Association of Urology 2013
6.- Antihypertensive drug class use and differential risk of urinary incontinence in community-dwelling older women J Urol. 2013 Sep;190(3):976-7
7.- Auwad W, Steggles P, Bombieri L, et al. Moderate weight loss in obese women with urinary incontinence: a prospective longitudinal study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008 Sep;19(9):1251-9.
8.- Hannestad YS, Rortveit G, Daltveit AK, et al. Are smoking and other lifestyle factors associated with female urinary incontinence? The Norwegian EPINCONT Study. BJOG 2003 Mar;110(3):247-54.
9.- Sheila A Wallace, Brenda Roe, Kate Williams, Mary Palmer. Bladder training for urinary incontinence in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2004;(1):CD001308.
10.- Hay-Smith EJ, Dumoulin C. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD005654e
11.- Benefits and Harms of Pharmacologic Treatment for Urinary Incontinence in Women:A Systematic Review. Tatyana Shamliyan, MD, MS; Jean F. Wyman, PhD; Rema, Ramakrishnan, MPH; Franc¸ois Sainfort, PhD; and Robert L. Kane, MD. Ann Intern Med. 2012;156:861-874.
12.- Farmacias Ahumada.
13.- www.preciosderemedios.cl
14.- Anticholinergic Therapy vs. OnabotulinumtoxinA for Urgency Urinary Incontinence. N Engl J Med 2012; 367:1803-1813 November 8, 2012DOI: 10.1056/NEJMoa1208872
15.- The role of duloxetine in stress urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis Int Urol Nephrol (2013) 45:679–686
16.- Comparison of treatment outcomes of imipramine for female genuine stress incontinence. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. October 1999, Vol 106, pp 1089-1092
17.- Overeactive bladder: Evaluation  and management in primary care. Cleaveland journal of medicine. Febr 2005 Vol  72 149-152.
18.- une D Cody, Madeleine Louisa Jacobs, Karen Richardson, Birgit Moehrer, Andrew Hextall. Oestrogen therapy for urinary incontinence in post‐menopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012;10(4):CD001405.