Hematuria asintomática: ¿Cómo abordarla en Atención Primaria?  

Autor: Dr. Nicolás Estay Rodríguez, Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Isabel Mora M., Médico Familiar PUC

La hematuria asintomática puede acompañar variadas patologías, algunas de ellas de carácter maligno. Dentro de los datos epidemiológicos sobre las causas de hematuria, podemos encontrar: cáncer vesical entre un 5-13% (con series mas elevadas sobre todo en el medio oriente), cáncer renal entre un 1-2%, causas benignas (post coital, traumas leves, post ejercicio, entre otras) un 11%, ITU 26% (1,2) y Urolitiasis: 8-9%(3)


Múltiples factores han sido estudiados con el fin de clasificar el riesgo de un paciente con hematuria de tener una neoplasia de urotelio, siendo la mas estudiada el carcinoma vesical. La tabla 1, nos muestra la información de la Academia Americana de Urología (AUA). Múltiples estudios se han llevado a cabo, con el fin de objetivar el riesgo de cada uno de ellos.

El tabaco, se mantiene como el principal factor de riesgo de patología neoplásica, sobre todo carcinoma de vejiga. Estudios revelan un OR=3 en relación al consumo de cigarrillo, aumentando el riesgo mientras mayor sea el consumo y mas sean los años con este hábito (4). 



La hematuria macroscópica, también es uno de los factores de riesgo mas importantes para patología maligna, obteniendo un OR=3 en series estadounidenses (4). 

La exposición laboral a químicos, también es un factor de riesgo que se debe evaluar en la anamnesis del paciente que se encuentra con hematuria, presentándose con un OR aproximado de 2. Entre los empleos de mayor riesgo, encontramos aquellos expuestos a los siguientes químicos: aditivos y/o derivados del petróleo, aceites lubricantes , grasa, solvente, pinturas, detergentes, jabones y otros tales como la arcilla, gas natural líquido y  arsénico (5), importante sobre todo en el norte de nuestro país (tasas mas altas de neoplasia de urotelio en Antofagasta).

La edad es un factor muy relevante a considerar, partiendo de un OR=2 desde los 40 años, aumentando progresivamente a medida que la edad aumenta (4).

El uso de antiinflamatorios, también ha sido estudiado como factor de riesgo. Hasta el momento la fenacetina es el  único anti-inflamatorio que ha mostrado su asociación con el cáncer de vejiga, teniendo un OR=2.2 (6). La fenacetina en nuestro país esta prohibido por el ISP desde la década de los 80, por su efecto carcinogénico, nefropático y aumento considerable de riesgo cardiovasvascular.

Una vez obtenida la anamnesis e identificado los factores de riesgo de nuestro paciente, podemos ser capaces de clasificarlos en bajo, moderado y alto riesgo de carcinoma urotelial. Los pacientes con moderado y alto riesgo, deben ser estudiados, la Tabla 2 muestra la sensibilidad y especificidad de cada uno de los métodos diagnósticos disponibles actualmente.

Para los pacientes de bajo riesgo de malignidad, la Academia Americana de Urología, sugiere repetir el examen de orina en 3 oportunidades en un período de 6 semanas. Si la hematuria se mantiene positiva el paciente debe ser estudiado. Si se descarta la hematuria en estos exámenes de laboratorio, el paciente no requiere mayor evaluación.


Conclusión

Al enfrentarse a un paciente con hematuria, sin otra sintomatología asociada, se debe evaluar el riesgo de presentar una patología  neoplásica. Todos los pacientes con moderado o elevado riesgo deben ser estudiados. En pacientes con riesgo bajo, el manejo puede ser inicialmente expectante mediante la repetición del examen de orina en un período de 6 semanas.

Referencias

  1. Vasdev N, Thorpe A. Has the introduction of the “2 week rule” in the UK led to an earlier diagnosis of urological malignancy? Ecancermedicalscience [Internet]. 2011 Aug 31 [cited 2014 Jul 31];5. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3223942/
  2. Khadra MH, Pickard RS, Charlton M, Powell PH, Neal DE. A prospective analysis of 1,930 patients with hematuria to evaluate current diagnostic practice. J Urol. 2000 Feb;163(2):524–7.
  3. Scales CD, Smith AC, Hanley JM, Saigal CS, Urologic Diseases in America Project. Prevalence of kidney stones in the United States. Eur Urol. 2012 Jul;62(1):160–5.
  4. Loo RK, Lieberman SF, Slezak JM, Landa HM, Mariani AJ, Nicolaisen G, et al. Stratifying risk of urinary tract malignant tumors in patients with asymptomatic microscopic hematuria. Mayo Clin Proc. 2013 Feb;88(2):129–38.
  5. Richardson K, Band PR, Astrakianakis G, Le ND. Male bladder cancer risk and occupational exposure according to a job-exposure matrix-a case-control study in British Columbia, Canada. Scand J Work Environ Health. 2007 Dec;33(6):454–64.
  6. Fortuny J, Kogevinas M, Zens MS, Schned A, Andrew AS, Heaney J, et al. Analgesic and anti-inflammatory drug use and risk of bladder cancer: a population based case control study. BMC Urol. 2007;7:13.
  7. Chlapoutakis K, Theocharopoulos N, Yarmenitis S, Damilakis J. Performance of computed tomographic urography in diagnosis of upper urinary tract urothelial carcinoma, in patients presenting with hematuria: Systematic review and meta-analysis. Eur J Radiol. 2010 Feb;73(2):334–8.
  8. Fowler KAB, Locken JA, Duchesne JH, Williamson MR. US for detecting renal calculi with nonenhanced CT as a reference standard. Radiology. 2002 Jan;222(1):109–13.
  9. Yilmaz S, Sindel T, Arslan G, Ozkaynak C, Karaali K, Kabaalioğlu A, et al. Renal colic: comparison of spiral CT, US and IVU in the detection of ureteral calculi. Eur Radiol. 1998;8(2):212–7.
  10. Nicolau C, Bunesch L, Peri L, Salvador R, Corral JM, Mallofre C, et al. Accuracy of contrast-enhanced ultrasound in the detection of bladder cancer. Br J Radiol. 2011 Dec;84(1008):1091–9.
  11. Jamis-Dow CA, Choyke PL, Jennings SB, Linehan WM, Thakore KN, Walther MM. Small (< or = 3-cm) renal masses: detection with CT versus US and pathologic correlation. Radiology. 1996 Mar;198(3):785–8.