MANEJO DE LA NEUROPATÍA DIABÉTICA PERIFÉRICA

Autor: Dra. Florencia Prieto U. Residente Medicina Familiar PUC.
Editor: Dra. Isabel Mora. Médico Familiar PUC.

Introducción

  La neuropatía diabética se define como la presencia de síntomas o signos de disfunción del sistema nervioso en personas con diabetes después de excluir otras causas. 1
    
     Ésta se presenta en un 8-10% de los pacientes al momento del diagnóstico y de un 40-50% a los diez años del diagnóstico de diabetes.2
 
  Se clasifican en dos grandes grupos, las sensoriomotoras y las autonómicas, y éstas a su vez tienen distintos tipos. (Figura 1)1.
 
Figura 1

  Una de las más frecuente es la polineuropatía simétrica distal, ésta presenta un curso crónico y progresivo. La clínica se caracteriza por síntomas distales, simétricos como parestesias, entumecimiento, dolor (quemante, eléctrico, hormigueo, dolor profundo), alodinia, hiperalgesia y exacerbaciones nocturnas. Al examen se puede encontrar pérdida de sensibilidad en guante y calcetín, disminución de vibración y propiocepción en los pies, reflejo aquiliano disminuido o abolido y debilidad o atrofia de los músculos intrínsecos de los pies.3

  La relevancia de esta patología está dada por las complicaciones asociadas a ellas. Se sabe que el riesgo de presentar úlcera, infección y amputación se relaciona con la neuropatía diabética periférica.  Además estas complicaciones afectan directamente la calidad de vida de los pacientes, afectando su funcionalidad lo que conlleva a mayor riesgo de enfermedades de salud mental y mayores costos en salud. 4 Otra de las complicaciones relevantes de esta patología es el dolor que se presenta en un tercio de los pacientes. Este afecta directamente la calidad de vida, generando trastornos del sueño, aumentando el riesgo de patologías de salud mental y disminuyendo el nivel de actividad.2 Se ha visto que el dolor neuropático no está siendo tratado hasta en un 40% de los pacientes que lo presentan. 5

Manejo

  En la literatura se describen tres pilares para el manejo de la neuropatía diabética periférica:

Control de la Glicemia
 
  Se plantea que el control estricto de glicemia podría evitar la progresión a neuropatía. Una revisión sistemática tuvo como objetivo examinar la evidencia para evaluar si el mejor control de glucosa ayuda en la prevención y tratamiento de la polineuropatía simétrica distal en las personas con diabetes, llegándose a la conclusión que el control estricto de glicemia reduce 0,46 veces el riesgo de desarrollar neuropatía a los 5 años en diabetes mellitus tipo 1, pero no se ha demostrado para los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Es importante destacar que el control estricto de glicemia tiene mayor riesgo de eventos de hipoglicemia, hospitalizaciones, aumento de peso y muerte.2

Cuidado de los pies

  Se recomienda el cuidado de los pies dado que se plantea que el diagnóstico y manejo de ciertos precursores identificables, como la neuropatía, podría evitar la progresión de úlcera y reducir las complicaciones. En la literatura hay una revisión sistemática con el objetivo de evaluar el efecto de educación en pacientes con diabetes en la prevención de úlceras, llegándose a la conclusión que las intervenciones educativas pueden mejorar el conocimiento y la adherencia a ciertas conductas, pero la evidencia es inconsistente con respecto a la disminución en la incidencia de úlceras o amputación. 6 También se estudió la efectividad de intervenciones complejas en la prevención de úlceras en personas con diabetes comparado con intervenciones simples o cuidado usual no pudiendo llegar a conclusiones dado que no hay estudios de alta calidad metodológica, por lo que la información es insuficiente para concluir su beneficio. 7

Manejo del dolor

  Para mejorar la intensidad dolor, y con esto la calidad de vida de los pacientes, es fundamental el manejo del dolor. Se realizó una revisión de la literatura con respecto a diferentes fármacos, para evaluar la efectividad de ellos, considerándose efectivos al reducir el dolor en al menos un 50%. (Tabla 1). Se puede concluir que hay evidencia para efectividad en reducción del dolor en neuropatía diabética para pregabalina, gabapentina y duloxetina. Faltan estudios de buena calidad para llegar a conclusiones con respecto a otros fármacos. 8,9,10,11,12,13,14,15
  En un estudio randomizado que evalúa la efectividad de diferentes fármacos para dolor por neuropatía diabética no habrían diferencias entre amitriptilina, pregabalina y duloxetina con respecto al dolor.16


Tabla 1.

Resumen

  La neuropatía diabética periférica es frecuente y tiene gran impacto dado las complicaciones asociadas que presenta. Su diagnóstico y manejo es fundamental y éste debe considerar un buen control de glicemia, educación en el cuidados de los pies y adecuado manejo del dolor.

Bibliografía

  1. Aring A, Jones D, Falko J. Evaluation and prevention of diabetic neuropathy. American family phisician. 2005
  2. Callaghan BC, Little AA, Feldman EL, Hughes RA. Enhanced glucose control for preventing and treating diabetic neuropathy. Cochrane Database Syst Rev 2012; 6:CD007543.
  3. Peltier A,Goutman S, Callaghan B . Painful diabetic neuropathy. BMJ 2014; 348, g1799
  4. Barshes N, Sigireddi M, Wrobel J, et al. The system of care for the diabetic foot: objectives, outcomes, and opportunities. Diabetic Foot & Ankle 2013, 4: 21847
  5. Lindsay T, Rodegers B, Savarh V, Hettinger K. Treating Diabetic Peripheral Neuropathic Pain. American family phisicians. 2010
  6. Dorrestejian J, Kriegsman D, Assendelft W. Patient education for preventing diabetic foot ulcertation. Cochrane Database Syst Rev 2012 
  7. Dorrestejian J, Kriegsman D. Complex interventions for preventing Patient education for preventing diabetic foot ulcertation. Cochrane Database Syst Rev 2012 
  8. Moore RA, Straube S, Wiffen PJ, Derry S, McQuay HJ. Pregabalin for acute and chronic pain. Cochrane Database Syst Rev 2009
  9. Moore RA, Wiffen P,Derry S, et al. Gabapentin for chronic neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev 2014
  10. Wiffen PJ, Derry S, Moore RA, Kalso EA. Carbamazepine for chronic neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev 2014
  11. Gill D, Derry S, Wiffen PJ, Moore RA. Valproic acid and sodium valproate for neuropathic pain and fibromyalgia in adults . Cochrane Database Syst Rev 2011
  12. Moore RA, Derry S, Aldington D Cole P  Wiffen PJ. Amitriptyline for neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012
  13. Hearn L, Derry S, Phillips T, Moore RA Wiffen PJ. Imipramine for neuropathic pain in adults . Cochrane Database Syst Rev 2014
  14. Lunn MP, Hughes RA, Wiffen PJ. Duloxetine for treating painful neuropathy, chronic pain or fibromyalgia . Cochrane Database Syst Rev 2014
  15. McNicol ED Midbari A Eisenberg E. Opioids for neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev 2013
  16. Boyle J Eriksson ME Gribble L Gouni R Johnsen S Coppini DV Kerr D. Randomized, placebo-controlled comparison of amitriptyline, duloxetine, and pregabalin in patients with chronic diabetic peripheral neuropathic pain. Diabetes Care. 2012 Dec;