REFLUJO GASTROESOFÁGICO- ENFERMEDAD POR REFLUJO EN LACTANTES:
¿QUÉ MEDIDAS SON EFICACES?

Autor: Dra. María José Garib H. Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC

INTRODUCCIÓN:

El reflujo gastroesofágico corresponde al ascenso de contenido gástrico al esófago. Los criterios Roma III lo definen como reflujo en un lactante sano de 3 semanas a 12 meses con: dos o más regurgitaciones al día durante al menos 3 semanas, en ausencia de signos de alarma y de alteraciones metabólicas,  gastrointestinales o neurológicas que expliquen los síntomas1
A los 4 meses, un 50% de los lactantes tienen al menos 1 episodio de reflujo diario2 y luego disminuye, a un 5-10% a los 12 meses3 .Por su lado, la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico corresponde al reflujo con síntomas molestos o complicaciones. Su prevalencia ha sido reportada de 8,5 a 20%3.

 ¿QUE SUGIEREN LAS GUÍAS DE PRACTICA Y LA EVIDENCIA SOBRE TRATAMIENTO DEL REFLUJO?

I. LACTANTES CON REFLUJO

  1. Educación:

La Guía Clínica de las Sociedades Norteamericana y Europea de gastroenterología: NASPGHAN y ESPGHAN 20094 plantea que “la educación y apoyo parental son siempre requeridos y usualmente suficientes para manejar lactantes con síntomas de RGE fisiológico sanos y eutróficos”.

  1. Lactancia materna (LM):

La literatura sugiere que los lactantes alimentados al pecho tienen frecuencia similar de RGE que sus pares alimentados con fórmula5, sin embargo, la duración de cada episodio (medida por Phmetría) puede ser menor en lactantes con LM. Un estudio randomizado de 74 pacientes (Heacock 1992)6 mostró que en niños sanos de término el uso de LM se asoció a una menor duración de episodios de reflujo (medidos por pHmetría), con un promedio de 3.0 min/hr ( IC 95% 1.6,5.2) versus 8.3 ( IC 95% 5.0,13.3) min/hr (p< 0.05.

  1. Técnica de alimentación:

Una revisión sistemática (RS) de 29 estudios (Morozov 2012)7 encontró que la mayoría de las recomendaciones dietéticas se basan en experiencia empírica y no en datos científicos para poder preparar recomendaciones universales para un cambio dietético en pacientes con reflujo.
Expertos en pediatría ambulatoria8,9 y gastroenterología4, sin embargo, recomiendan como medidas iniciales:

    1. Indagar si existe sobrealimentación4.
    2. Administrar menores volúmenes y/o disminuir frecuencia8
    3. Postura en prono supervisada por padres después de alimentar (mantiene la unión gastroesofágica libre de líquido) 9
    4. Evitar mover en exceso durante y después de la alimentación 9
  1. Espesantes:

Una RS de 14 estudios (Horvath 2008)10 de moderado riesgo de sesgo concluye que el uso de espesantes en lactantes sanos menores de 2 años con reflujo versus el uso de fórmula estándar aumenta porcentaje de lactantes sin regurgitación, reduce levemente el número de episodios de regurgitación/vómitos al día (en promedio 1,4 menos episodios), sin efectos en el índice de reflujo medidos por pHmetría.
Se encontraron efectos adversos menores (un estudio mostró dificultad para deglutir fórmula en algunos lactantes, otro reportó 14 pacientes con diarrea).
Dado su utilidad en disminuir la evidencia de la exteriorización de lo refluido, más que en disminuir los episodios de reflujo, su uso se podría plantear en pacientes con regurgitaciones muy frecuentes y abundantes en que han fallado las medidas iniciales. Esto SOLO en pacientes alimentados con fórmula. 

II. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO (ERGE):

  1. Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP):

Una RS que incluyó 5 estudios en población pediátrica (Van der Pol 2011)11. concluye que IBP no son efectivos en reducir síntomas de ERGE en lactantes, pero si en reducir la acidez gástrica, y que aunque parecen ser bien tolerados en el uso a corto plazo, falta evidencia que apoye su seguridad.
Un estudio randomizado controlado (ERC) (Davidson 2013)12 que comparó Esomeprazol versus placebo concluye que Esomeprazol redujo la exposición ácida y el número de episodios de reflujo en lactantes, pero que los signos y síntomas de ERGE no disminuyeron con Esomeprazol en cuanto al número de eventos totales. Por la cuantificación pHmétrica de los hallazgos, se puede deducir que los síntomas no se debieron exclusivamente a reflujo ácido (podrían deberse al paso retrógrado del bolo a esófago independiente del PH).
Se podría recomendar su uso para el tratamiento a ERGE, luego de que han fallado las medidas generales y existe alta sospecha de esofagitis (reflujo asociado a rechazo alimentario, llanto con las regurgitaciones).
La FDA autoriza su uso desde 1 año de vida, sin embargo su efectividad ha sido estudiada en  mayores de 1 mes. Sus efectos adversos pueden ser idiosincráticos (cefalea, vómitos, constipación, diarrea) y en pacientes mayores su consumo puede asociarse a osteoporosis y fracturas.
La administración de IBP debe ser preprandial, en dosis única, que se puede duplicar según respuesta.
Dosis de Omeprazol para lactantes de 1 mes-1 año: 0,7 mg/kg/día (5-10 kg: 5 mg, 10-20 kg: 10 mg)

  1. Bloqueadores H2 de histamina (Ranitidina, Famotidina):

Han demostrado ser más efectivos que placebo en el tratamiento de esofagitis en niños, pero menos efectivos que IBP en alivio sintomático, y menores tasas de curación en esofagitis erosiva.
Su uso puede asociarse a taquifilaxia en las primeras 6 semanas de tratamiento3.

  1. Antiácidos (Sucralfato, Alginato):

Las guías clínicas no recomiendan su uso debido a la toxicidad de algunos de sus agregados, tales como aluminio3

  1. Prokinéticos (Domperidona, Metoclopramida, Cisaprida):

Estos fármacos tienen potenciales efectos adversos serios, por lo que las guías clínicas no recomiendan su uso. Algunos de estos incluyen:

    1. Efectos neurológicos extrapiramidales, tales como distonías: asociados al uso de  Domperidona y Metoclopramida
    2. Galactorrea: secundario a Domperidona
    3. Arritimias: asociadas a Cisaprida.

Una RS (Scott 2012)13 de buena calidad metodológica identificó 7 estudios primarios y una RS previa (2005). Los autores determinaron que todos los estudios revisados sobre Domperidona eran de regular calidad, con grupos no similares, falta de grupos controles y presencia de co-intervenciones. Además mostraron datos variables de efectividad. No se observaron efectos adversos serios, pero la muestra total era pequeña, y el período de tratamiento acumulado fue breve. Finalmente la RS concluye que no hay evidencia suficiente para demostrar la eficacia de Domperidona en esta patología.

RESUMEN:

Tratamiento reflujo gastroesofágico del lactante:

Se pueden recomendar medidas generales, postura en prono supervisada postprandial, y evitar administrar mayores volúmenes de alimentación que los que correspondan según peso
Se puede recomendar espesantes a un grupo seleccionado de pacientes: aquellos que reciben previamente fórmula (no suspender lactancia materna), con exteriorización muy abundante, y en los que han fallado las medidas generales.

Tratamiento enfermedad por reflujo:

Inhibidores de bomba de protones: disminuyen exposición a reflujo ácido, sin disminución consistente de síntomas. Se pueden considerar si han fallado las otras medidas y existe sospecha esofagitis
Prokinéticos: sin evidencia suficiente para recomendar su uso

 
REFERENCIAS:

  1. Hyman et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology. 2006 Apr;130(5):1519-26
  2. Michail, et al.Gastroesophageal Reflux. Peds in Rev 2007; 28;101
  3. Lighdale et al. Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician. Pediatrics 2013;131;e1684 -93
  4. Vandeplas Y, Rudolph C.Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the NASPGHAN and the ESPGHAN, 2009
  5. Barak M, Lahav S, Mimouni FB, et al. The prevalence of regurgitations in the first 2 days of life in human milk- and formula-fed term infants. Breastfeed Med 2006;1:168 – 71.
  6. Heacock H, Jeffery H, Page M. Influence of breast versus formula milk on physiological gastroesophageal reflux in healthy, newborn infants.J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1992 Jan;14(1):41-6
  7. Morozov SV Role of alimentary factor in GERD pathogenesis and treatment.Vopr Pitan 2012; 81(4):42-7
  8. Schurr P, Findlater C.Neonatal Mythbusters: Evaluating the Evidence For and Against Pharmacologic and Nonpharmacologic Management of Gastroesophageal Reflux. Neonatal Network 2012; 31 (4):229-38
  9. Valenzuela P, Moore V. Pediatría Ambulatoria. Un enfoque Integral, Primera Edición, 2011
  10. Horvath A, Dziechciarz P, Szajewska H. The Effect of Thickened –Feed Interventions on Gastroesophageal Reflux in Infants: Systematic Review and Meta-análisis of Randomized, Controlled Trials. Pediatrics 2008; 122: e 1268-77
  11. Van der Pol, R, Smits M, Van Wijt M, el al. Efficacy of Proton-Pump Inhibitors in Children with Gastroesophageal Reflux Disease. A Systematic Review. Pediatrics 2011: 127; 5: 925-35
  12. Davidson G, Wenzi T, Thomson M et al. Efficacy and Safecty of Once-Daily Esomeprazole for the Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease in Neonatal Patients. J Pediatr 2013;163:692-8
  13. Scott B. How effective is Domperidone at reducing symptoms of gastroesophageal reflux in infants? Arch Dis Child 2012; 97( 8): 752-4