¿Cómo enfrento a mi paciente con temblor en APS?

Autor: Dra. Teresita Varela Y. Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Isabel Mora M. Médico Familiar PUC

¿Cómo enfrento a mi paciente con temblor en APS?

INTRODUCCIÓN

El temblor se define como un movimiento rítmico, involuntario, anormal y oscilatorio presente en una parte del cuerpo. Puede existir como manifestación de una entidad clínica única o ser parte de un gran espectro de síntomas que constituyen una enfermedad (1)
No existe evidencia disponible respecto a prevalencia de temblor en APS, sin embargo se sabe que es un motivo frecuente de consulta en servicios ambulatorios de neurología. Un estudio español que analizó la etiología de 425  pacientes remitidos a una consulta extra hospitalaria de neurología por temblor o parkinsonismo, mostró que los diagnósticos más frecuentes fueron enfermedad de Parkinson (EP), temblor esencial (TE) y parkinsonismo farmacológico (3).

CLASIFICACIÓN

Existen diversas clasificaciones en la literatura, en la figura 1 se muestra la clasificación fenomenológica. Características importantes que se deben tener en cuenta para la clasificación es la localización anatómica del temblor, la frecuencia de éste que se mide en Hz y que tiene traducción clínica, la amplitud y la activación, es decir si el temblor se desencadena con el reposo, postura o cinética.

Figura 1


¿Qué elementos debemos considerar para acercarnos al diagnóstico?

La historia y el examen físico son el pilar fundamental del diagnóstico(1). En la historia clínica  es importante indagar la edad de inicio,  lugar del cuerpo afectado, el inicio, la exposición a medicamentos, el curso del temblor, los factores que exacerban y que alivian, síntomas neurológicos asociados, síntomas sistémicos asociados, historia familiar e interferencia con la vida diaria (4).
Las causas del temblor son múltiples entre ellas: temblor esencial, parkinsonismo, temblor inducido por drogas, metabólico, cerebeloso, fisiológico exacerbado, entre otras.  A continuación hablaremos brevemente de algunas de éstas.

TEMBLOR ESENCIAL (TE)

El TE es el temblor patológico más frecuente, se asocia a transmisión autosómica dominante en un 50%. Su prevalencia es de 0,4% a 6% en EEUU (1) Se ha descrito peak bimodal a los 20 años y entre 60 y 80 años, sin embargo la presentación típica es a mayor edad (4). No existe consenso en la literatura de los criterios de clasificación,  sin embargo entre estos criterios se han descrito:

  • Temblor de acción bilateral de manos y antebrazos.
  • Ausencia de otros signos neurológicos (excepto fenómeno de rueda dentada)
  • Temblor aislado de cabeza pero sin signos de  distonía (5)

Un estudio transversal que compara diferentes test simples de realizar en pacientes con TE y pacientes controles, muestra que el resultado de cada uno de los test (extensión de brazos, test dedo-nariz, entre otros),  se correlaciona con tener o no TE y esto es estadísticamente significativo (6). Otro estudio realizado por Jain y cols. tiene como objetivo estimar la frecuencia con que temblores son diagnosticados erróneamente como TE e identificar factores  mediante historia clínica y examen físico que aumentan la probabilidad de error diagnóstico.de TE. Los resultados mostraron que a la historia, el tener temblor con distribución atípica vs  tener temblor en ambos brazos al inicio tiene un OR de 5,3 IC 95% (1,7-16,7). Es decir existe 5,3 veces más probabilidad de no tener un TE si es que el paciente refiere temblor en distribución atípica de que tenerlo. El temblor de cabeza aislado y el de reposo tienen un OR de 10,5 IC 95% (1,3-95,4). Esto se correlaciona con el examen físico en que el temblor de extremidad superior unilateral tiene un OR de 10,5  IC 95%(1,2-95,4), temblor de cabeza aislado de 8 IC 95% (0,8-75,9) y temblor de reposo 44  IC 95% (5,3-368,8). Las etiologías más comunes erróneamente diagnosticadas como TE fueron enfermedad de Parkinson (EP), distonía focal más temblor distónicos y EF más TE (7). Cabe destacar que los resultados son poco precisos.

PARKINSONISMO

Síndrome clínico caracterizado por bradiquinesia, más uno de los siguientes: temblor, rigidez, inestabilidad postural. Es importante destacar que aunque la EP es la causa más común en parkinsonismo, no es la única, sino que también puede ser secundario a infarto de troncoencéfalo, atrofia multisistémica y medicamentos antidopáminergicos (metildopa, metoclopramida, haloperidol, risperidona) entre otros (1).  Más de un 70% de los pacientes con enfermedad de Parkinson tienen temblor como característica clínica de presentación y es un temblor asimétrico, en extremidad superior, de reposo, menos prominente con los movimientos voluntarios, desaparece durante el sueño, aumenta con ansiedad y estrés (1,8).

TEMBLOR INDUCIDO POR DROGAS/METABÓLICO

Otra causa de temblor, es aquel secundario a drogas y enfermedades metabólicas. Debemos pensar en esta etiología frente a un temblor nuevo y debemos orientar  nuestra historia al uso de medicamentos que hayan sido o no prescritos y que se iniciaron  cercanos al comienzo del temblor (1).
Puede ser temblor de reposo o de acción (postural), temblor de brazos simétrico (4).
Son múltiples los fármacos que producen  o exacerban el temblor como amiodarona, carbamazepina, los inhibidores selectivos de recaptura de serotonina, pseudoefedrina, metoclopramida, entre otros (9-12).

CONCLUSIONES

El temblor es un síntoma frecuente en consultas de neurología y puede presentarse como síntoma aislado o ser parte de una enfermedad.
El temblor esencial es el temblor patológico más frecuente y debemos ser capaces de diagnosticarlo.
Existen test fáciles de realizar que nos pueden orientar a su diagnóstico
Es frecuente que los temblores sean diagnosticados erróneamente como TE, sin embargo existen ciertas características que nos ayudan a pensar en diagnósticos diferenciales.
Existe superposición  importante entre las características de los distintos temblores, por lo que el seguimiento sería una herramienta adecuada para precisar el diagnóstico.
Siempre se debe descartar el uso de medicamentos y enfermedades médicas concomitantes

ALGORITMO

Referencias

1.-Crawford P, Zimmerman E. Differentiation and Diagnosis of Tremor. Am Fam Physician. 2011;83(6):697-702
2.- Mark M. H. Tremor Disorders. CONTINUUM: Lifelong Learning in Neurology. Movement Disorders: Junio 2004. Vol. 10 Issue 3  pp 113-127
3.- P. Sampere A,  Medrano V, Pardo-Franco J.L, Callejo-Domínguez J.M, Mérida-Nicolich E.D. Análisis etiológico de 425 pacientes remitidos a una consulta extrahospitalaria de neurología por temblor o parkinsonismo. Rev Neurol 2010; 51 (2): 81-84.
4.- Edwards M, Deuschl G. Tremor Syndromes. CONTINUUM (Minneap Minn) 2013; 19 (5): 1213-1224.
5.- Mark M. H. Tremor Disorders. CONTINUUM: Lifelong Learning in Neurology. Movement Disorders: Junio 2004. Vol. 10 Issue 3  pp 113-127
6.-Louis E, Ford B, Wendt K.J, Lee H, Andrews H. A Comparison of Different Bedside Test for Essential Tremor. Movement Disorders, Vol. 14, No. 3, 1999
7.- Jain S, E. Lo S, Louis E. Common Misdiagnosis of a Common Neurological Disorder. How Are We Misdiagnosing Essential Tremor? Arch. Neurol. 2006; 63:1100-1104
8.- Rao G, Fish L, Srinivasan S, D`Amico F, Okada T, Eaton C, Robbins C. Does This Patient Have Parkinson Disease? JAMA, Janauary 15, 2003 vol. 289, Nº3.
9.- Jankovic J, Fahn S. Physiologic and pathologic tremors. Diagnosis, mechanism, and management. Ann Intern Med. 1980;93(3):460-465
10.- Bhidayasiri R. Differential diagnosis of common tremor syndromes. Postgrad Med J. 2005;81(962):756-762
11.- Leehey MA. Tremor: diagnosis and treatment. Primary Care Case Rev. 2001;4:32-39
12.- Morgan J.C, Sethi H.D. Drug-induced tremor. Lancet Neurol 2005; 4: 866–76