¿CÓMO ABORDAR A niños con enuresis nocturna primaria monosintomática EN APS?

Autor: Dra. Viviana Rengifo N. Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Pamela Rojas G.  Médico Familiar PUC

INTRODUCCIÓN:
La Enuresis Nocturna Primaria Monosintomática (ENPM) se define como la emisión involuntaria de orina, en niños mayores de 5 años de edad que nunca han permanecido previamente secos por la noche; esto en ausencia de alteraciones orgánicas, congénitas o adquiridas1.

La  prevalencia de ENPM  varía de acuerdo a la edad, presentándose en un 15 – 20% de los  niños de 5 años, 8 -10% a los 7 años, 3 -5% a los 10 años, 2-3% en adolescentes y adultos2.
Con respecto a su pronóstico:

  • cerca de un 90% de las enuresis leves (menos de 3 noches mojadas a la semana) tienen una resolución espontánea.
  • 71.5% de las enuresis moderadas (3-6 noches mojada por semana) y 35% de las severas (7 noches mojadas) tiende a disminuir hasta los 9 años.
  • 2-3% de los afectados continúa con episodios de enuresis nocturna hasta la adolescencia e incluso la adultez2.

DIAGNÓSTICO DE ENPM

El diagnóstico de la ENPM es clínico3, e incluye tres elementos recomendados por la Sociedad Internacional de Continencia Urinaria: anamnesis, examen físico y diario miccional3.

  • ANAMNESIS:

Debe incluir de manera dirigida los elementos que se resumen en la tabla 1.

Elemento a evaluar

Comentarios

Control de esfínter

¿A qué edad comenzó a controlar esfínter urinario diurno y nocturno?

Frecuencia de episodios

¿Cuántas veces se moja durante la noche? ¿Cuántas noches a la semana?
No existe consenso respecto a la frecuencia mínima para definir que un paciente presenta ENPM. La más aceptada es1:

  • niños menores: 4/ mes
  • niños mayores y adolescentes: 1/ mes – 1/3 meses.

Severidad

La enuresis en niños y adolescentes se puede clasificar según la frecuencia de síntomas en2:

  • leve (3 noches mojadas a la semana)
  • moderada (3-6 noches mojadas a la semana)
  • severa (7 noches mojadas a la semana).

Temporalidad

¿Se moja de día, de noche o ambas?
Permite hacer diagnóstico diferencial con cuadros de incontinencia.

Características del chorro urinario

¿Cómo es el chorro de la orina?
Diferenciar entre potente, discontinuo, goteo, con pujo o dificultad para empezar.

Volumen y frecuencia

Utilizar para esto un diario miccional

Deposiciones

Considerar hábito intestinal y consistencia de deposiciones (los fecalomas disminuyen la capacidad vesical dando una falsa enuresis)

Otros síntomas

Urgencia urinaria, incontinencia, disuria, dolor lumbar.
Utilizar para esto un diario miccional

Antecedentes familiares

Enuresis en padres, hermanos o tíos.
Cuando un padre presenta antecedente de ENPM hay un riesgo de 45% que sus hijos la presente. Esto aumenta a 75% cuando ambos los presentan5.

Conductas o manejos previos.

Considerar tratamientos farmacológicos y no farmacológicos (medidas conductuales, alarmas, etc), y la respuesta a estos.

Basado en Elementos sobresalientes a evaluar en la anamnesis de niño con enuresis4. Complementado con bibliografía descrita.
Una anamnesis completa nos permite determinar con seguridad el tipo de enuresis que presenta el paciente. Esto implica definir si es3:

  • Primaria (micción que ocurre solo durante el sueño a una edad y frecuencia socialmente inaceptables, moja la cama desde siempre, nunca ha existido sequedad completa durante un periodo mayor o igual a seis meses) o secundaria (la enuresis aparece después de un periodo seco de al menos seis meses. Siempre hay que investigar la causa)
  • Monosintomática (el único síntoma urinario es el escape de orina durante el sueño) o no monosintomática, (existen escapes nocturnos [enuresis] y otros síntomas del tracto urinario [incontinencia, urgencia…] durante el día).
  • Severidad: o sea, el número de “noches mojadas”/ semana2.
  • Patologías asociadas que puedan interferir en la evolución (constipación)
  • Impacto personal, familiar y social del cuadro
  • Manejos previos que han sido utilizados.

La finalidad de la entrevista será descartar otras patologías y quedarnos con el diagnóstico de ENPM, donde el único síntoma es la emisión involuntaria de orina durante la noche.

  • EXAMEN FÍSICO:

Recordar revisar de manera dirigida3

  • Abdomen: palpación de globo vesical, masas fecales.
  • Inspección de genitales: para descartar malformaciones, estenosis del meato, sinequias labiales o vulvovaginitis.
  • Inspección zona lumbosacra: sugerentes disrrafismo (nevus pilosos, fositas sacras por encima de la línea interglútea, lipoma subcutáneo, decoloración dérmica, crecimiento de vello)
  • Observación de la marcha talón-puntillas adelante y atrás (explora las raíces sacras sensitivas y motoras que inervan la vejiga). Si es normal descarta patología neurológica a dicho nivel.
  • Ropa interior manchada de heces, secreciones u orina: que hace sospechar constipación, infecciones o incontinencia diurna.

En un paciente con ENPM el examen físico no muestra alteraciones que la expliquen.

  • DIARIO MICCIONAL:

Es un instrumento objetivo de registro de micciones. Requiere registrar al menos 2 días (idealmente 3), y marcar6:

  • Horario de cada micción.
  • Volúmenes miccionales: de modo de valorar la capacidad vesical máxima del paciente, y determinar si la vejiga está funcionando como un reservorio adecuado. Para estimar la capacidad vesical máxima se sugiere el volumen de cada micción (con excepción de la primera de la mañana); la micción con mayor volumen se considera como la capacidad vesical máxima del paciente.

El cálculo teórico de la capacidad vesical normal a distintas edades se obtiene de la siguiente fórmula: 30 + (30x edad del paciente en años).1

  • Otros datos asociados que pudieran no haber salido en el relato del niño o sus padres (dolor, síntomas de urgencia, deposiciones o alguna situación estresante).

 

El diario miccional debería solamente estar alterado en los registros de emisión de orina involuntaria en la noche.

RESUMEN:

El abordaje de los pacientes con historia de enuresis nocturna requiere una completa anamnesis, examen físico y diario miccional. Estos elementos nos permitirán establecer con seguridad qué tipo de cuadro presenta el niño: enuresis primaria o secundaria; monosintomática o no monosintomática; asociación con otra patología urinaria, etc.
Es característico de los niños con ENPM una anamnesis cuyo único síntoma es la emisión involuntaria de orina durante la noche; un examen físico sin hallazgos; y un diario miccional cuya única alteración sea los registros de emisión de orina involuntaria durante la noche.

REFERENCIAS

1.-
Rodríguez Fernández L, Gracia Manzano S, Diagnóstico y tratamiento de la enuresis nocturna, Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Nefrología Pediátrica.
2.- Yeung CK, Sreedhar B, Sihoe J, Sit F, Lau J., Differences in characteristics of nocturnal enuresis betwen children and adolescents: a critical appraisal from a large epidemiological study. BJU Int. 2006;97:1069-73.
3.- Úbeda Sansano MI, Martínez García R, Díez Domingo J. Enuresis nocturna. Rev Pediatr Atención Primaria. 2012;(21)37-43.
4.- Saieh C. Enuresis Nocturna. Revista Médica área académica de Clínica las Condes.1998;Vol.9.
5.- Salas L, Pastor B, Cortes M, Hinchado M, Rodríguez R. Manejo de la enuresis nocturna monosintomática primaria en pediatría. Foro Pediátrico.
6.- Fernández Fernández M, Rodríguez Fernández M, Trastornos miccionales en la infancia. Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Nefrología Pediátrica.
7.-San José González MÁ, Méndez Fernández P. Incontinencia y trastornos miccionales: ¿qué podemos hacer?. Rev Pediatr Aten Primaria. 2009; Vol. 11, n.44:1-29.
8.-GlazenerCMA,EvansJHC,PetoRE.Alarminterventionsfornocturnal enuresis inchildren.CochraneDatabaseofSystematicReviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD002911. DOI: 10.1002/14651858.CD002911.pub2.