Una aproximación clínica de vértigo en APS ¿nos ayuda a distinguir causas graves?

Autora: Dra. Javiera Canessa Cordero, Residente Medicina Familiar PUC
Editora: Dra. Isabel Mora M, Médico Familiar PUC

Introducción
Vértigo se define como la ilusión de movimiento del ambiente o de sí mismo. Se produce por un desbalance del sistema vestibular y usualmente es rotacional(1), aunque hasta un 17% de los pacientes que lo padecen, lo refieren como desequilibrio o mareo(2).

Es un motivo de consulta frecuente en la práctica clínica, correspondiendo a un 3-5% de las consultas en un año en APS(3) y siendo menos del 15% de los pacientes derivados a especialistas o SU(4). La razón hombre:mujer es 1:2,7 (2) y su prevalencia aumenta con la edad(5).

En un estudio transversal realizado en Alemania durante el año 2003 se observó una prevalencia de vida de 7,8% y una incidencia de 1,5% para vértigo, afectando la calidad de vida en un 80% de los participantes que lo padecían y recurriendo en un 89% de los casos(2).

Estudios revelan que entre un 80-95% de los vértigos son de origen periférico y un 5-15% son de origen central, siendo múltiples las patologías que pueden producirlo(2)(6)(7) (ver tabla 1).

 Tabla 1

De todas estas causas, las más frecuentemente diagnosticadas en APS corresponden, en orden decreciente, a VPPB (42,2%), neuritis vestibular aguda (40%) y enfermedad de meniere (10%). Menos frecuente es el vértigo de origen vascular (3%) y neurológico (1,5%); sin embargo al ser causas potencialmente graves, deberían siempre ser consideradas en el enfrentamiento inicial de un paciente que consulte con este síntoma(8).

Evaluación de un paciente con vértigo 

Historia:
La historia permite hacer el diagnóstico etiológico de vértigo en más de 2/3 de los pacientes(9)(10)(11). Para esto el primer paso es definir el síntoma, es decir si el paciente presenta vértigo u otras causas de mareo, y el segundo paso es determinar si es de origen central o periférico(9).

Datos importantes de averiguar son la duración, inicio, frecuencia, severidad, factores agravantes y síntomas asociados al vértigo (ver tabla 2). También se deben considerar antecedentes, como factores de riesgo cardiovascular, infección respiratoria alta reciente, antecedentes de trauma cefálico, migraña o enfermedad de meniere, además de uso de medicamentos(9).

Tabla 2


Un estudio retrospectivo realizado en un centro terciario especializado en mareo y equilibrio de la Universidad de Washington, a 619 pacientes que consultaron por vértigo durante 3 años, observó que, al administrar una encuesta validada previa a la consulta con el especialista, 47 preguntas lograban categorizar correctamente el diagnóstico etiológico de vértigo 84% de las veces, teniendo mejor precisión diagnóstica para VPPB, enfermedad de meniere y vértigo migrañoso, con OR de 15,5 para vértigo que aumenta al acostarse, 6,2 para cambios de audición y 41,4 para fotofobia. Regular precisión diagnóstica tendría la historia clínica para neuritis vestibular y causas centrales de vértigo, debido a sus síntomas inespecíficos acompañantes(11).

En cuanto a la precisión diagnóstica de la historia clínica para determinar vértigo de origen central o periférico, una revisión sistemática realizada el año 2011, que incluyó 10 estudios y 392 pacientes con síndrome vestibular agudo, definido como vértigo acompañado de náuseas o vómitos, marcha inestable, nistagmo e intolerancia a los movimientos de la cabeza, por más de 24 horas, concluyó que ningún elemento de manera aislada nos permite descartar o confirmar una causa central con seguridad. Sin embargo el inicio súbito del vértigo, dolor craneocervical y síntomas neurológicos asociados, síntomas desproporcionados acompañantes, edad sobre 50 años y factores de riesgo cardiovasculares, serían predictor de AVE, con distintos grados de fuerza y baja calidad de evidencia(12).

Examen físico: 

Se debe realizar un examen físico detallado, que considere evaluación de cabeza y cuello (asimetrías faciales, otoscopía), examen cardiovascular (PA, pulso) y neurológico completo, que incluya pares craneanos, signos cerebelosos, fuerza, sensibilidad, reflejos, marcha y equilibrio(13).

En cuanto al examen vestibular, se debe explorar el alineamiento ocular, la aparición de nistagmo espontáneo y provocado. A continuación repasaremos las maniobras para aquello, fácilmente realizables en el box de atención.

1.- Alineamiento ocular: Evaluar por medio del “Cover Test”. Este consiste en pedirle al paciente que fije la mirada en un objeto, se le cubre un ojo y se observa si aparece un movimiento correctivo vertical del otro ojo para fijar el objetivo. Esta desalineación vertical de los ojos en la mayoría de los casos es debido a una patología supranuclear(14)(15) (ver video 1: https://www.youtube.com/watch?v=-J170K7VAdA ).

2.- Nistagmo espontáneo: Evaluar con paciente sentado, con buena luminosidad y a 1 metro de distancia del examinador. Se le pide al paciente que siga una señal en las 5 posiciones de la mirada, sin sobrepasar los 30° laterales (puede aparecer nistagmo de mirada extrema fisiológico).  En el caso de lesiones periféricas el nistagmo suele ser mixto (horizontal-torsional), se aleja de la lesión (fase rápida es la correctiva) y suprime con fijación visual. En cambio se debe sospechar una lesión central si el nistagmo espontáneo es vertical o rotatorio puro y si cambia de dirección con cambios de mirada(13)(15) (ver video 2: https://www.youtube.com/watch?v=tQS83h2C80Y ).

3.- Nistagmo provocado: Existen diversos test que nos permiten evaluarlo, dependiendo de la causa específica de vértigo que estemos sospechando. Los 3 más importantes para nuestro escenario clínico, según la revisión bibliográfica realizada, son los siguientes:

a.- Head Impulse Test: Solicitar al paciente que fije la mirada en la nariz de examinador y con la cabeza inclinada hacia delante en 30°. Sujetar la cabeza del paciente y realizar movimiento rotatorio rápido hacia derecha en 15 a 30°, repetir la misma maniobra hacia lado contrario. Este test evalúa el Reflejo Vestíbulo-Oculomotor  y cuando existen laberintos normofuncionantes ambos ojos se encuentran fijos en la nariz del examinador. En cambio en parálisis vestibular unilateral, al girar cabeza hacia el lado defectuoso, el ojo pierde su objetivo visual y se producen sacadas correctoras hacia el lado sano, que vuelven a fijar los ojos hacia la nariz del examinador(13)(16) (ver video 3: https://www.youtube.com/watch?v=Wh2ojfgbC3I ).

Este test tiene una Sensibilidad (S) de 63%, Especificidad (E) de 93%, LR(+): 9,29 y LR(-): 0,4 para disfunción vestibular periférica(17).

b.- Dix-Hallpike: Se evalúa con el paciente en posición sentada y el examinador de pie, a su lado. Primero se gira la cabeza del paciente a 45° a la derecha y con bastante rapidez se lleva a posición decúbito supino. Luego se extiende el cuello a 20°, se observa la aparición de nistagmo y se pregunta por la aparición de vértigo. Al ceder síntomas y signos, se vuelve lentamente a posición inicial y se repite la maniobra hacia el lado contrario. Esta prueba es considerada el gold estándar para el diagnóstico de VPPB con compromiso de canal semicircular posterior o anterior(16)(18) (ver video 4: https://www.youtube.com/watch?v=KGWsfOpUmLk ).

Existen ciertas características del nistagmo observado en la maniobra de Dix-Hallpike que nos ayudan a diferenciar causas centrales de periféricas (ver tabla 3).

Tabla 3
 

c.- McClure Test o de rolido: Pacientes en los que por historia clínica se esté sospechando VPPB, pero tienen una maniobra de Dix-Hallpike negativa, se debería realizar este test, que es considerado el gold estándar para VPPB con compromiso de canal semicircular horizontal o lateral. Esta maniobra consiste en posicionar al paciente en decúbito supino con la cabeza a 30° de flexión y realizar una rotación rápida de la cabeza en 90° a derecha. Luego la cabeza se devuelve a la posición supina neutral inicial y se gira en  90° hacia el lado opuesto. En caso de compromiso de canal semicircular horizontal se observará la aparición de un nistagmo horizontal geotrópico (hacia la tierra, más frecuente) o ageotrópico. El oído afectado es aquel en que la rotación produce el nistagmo más intenso(18) (ver Video 5: https://www.youtube.com/watch?v=MtmkD5rDU0o ).

A modo de resumen, en el siguiente dibujo se observa el canal comprometido según la maniobra realizada y la dirección del nistagmo observada(18):

nistagmos

En cuanto a la precisión diagnóstica del examen físico para diferenciar vértigo de origen periférico y central, la misma revisión sistemática antes mencionada para la historia clínica, observó que la ausencia de signos neurológicos al examen físico tiene un LR(-)  de 0,36 (moderado) para disfunción vestibular periférica, con buen nivel de evidencia. Por otro lado, esta revisión concluye que un Cover Test alterado (con desalineación ocular), un Head Impulse Test normal o un nistagmo de dirección cambiante, tiene un LR(+) 18 para vértigo de origen central, con S:100% y E:96% si cualquiera de las tres está presente. Lo contrario, es decir un Cover Test normal, un Head Impulse Test alterado y un nistagmo de dirección fija, tiene un LR(-) 0,02  lo que prácticamente excluye un AVE en pacientes con síndromes vestibulares agudos, con buen nivel de evidencia también(12).

Es así como, la presencia de distintos elementos de la historia y examen físico, son considerados elementos de alarmas para la sospecha de vértigo de origen central y por tanto, pacientes que los padecen, deberían ser derivados a un Servicio de Urgencia. Dentro de estos podemos mencionar, a modo de resumen, los siguientes:
1.- Aparición súbita de vértigo que persiste
2.- Asociado a nueva aparición de cefalea o dolor cervical
3.- Asociado a anacusia súbita o hipoacusia sin historia clara de E. de Meniere
4.- Asociación con signos o síntomas neurológicos
5.- Nistagmo Atípico (Ej: multidireccional)
6.- Disociación nistagmo-vertiginosa en los test posicionales
7.- Head Impulse Test normal
8.- Desalineamiento ocular
~Considerar la presencia de Factores de Riesgo Cardiovascular(19)(20)(21)(22)


Conclusiones 
Vértigo es un desafío diagnóstico para el médico de APS, debido a la amplia gama de posibilidades diagnósticas. Durante la evaluación inicial de un paciente que consulta por vértigo es importante identificar aquellas causas de origen central que, si bien son menos frecuentes, requieren derivación a SU debido a la gravedad asociada a estas. Para ello existen una serie de elementos a considerar en la historia y examen físico que nos permitirán diferenciarlas.

BIBLIOGRAFÍA
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(20) Daljit Singh et al, Vertigo-diagnosis and management in the primary care, BJMP, December 2010, Volume 3, Number 4
(21) Alexander A. Tarnutzer MD et al, Does my dizzy patient have a stroke? A systematic review of bedside diagnosis in acute vestibular syndrome, CMAJ, June 14, 2011, 183(9)
(22) Ching-Chih Lee et al, Risk of Stroke in Patients Hospitalized for Isolated Vertigo: A Four-Year Follow-Up Study, Stroke. 2011;42:48-52

Video 1: https://www.youtube.com/watch?v=-J170K7VAdA
Video 2: https://www.youtube.com/watch?v=tQS83h2C80Y
Video 3: https://www.youtube.com/watch?v=Wh2ojfgbC3I
Video 4: https://www.youtube.com/watch?v=KGWsfOpUmLk
Video 5: https://www.youtube.com/watch?v=MtmkD5rDU0o