FIMOSIS, ¿HAY NOVEDADES EN EL TRATAMIENTO CON ESTEROIDES TÓPICOS?

Autor: Dra. Vania Valenzuela G. Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC

INTRODUCCIÓN
La fimosis se define como una estrechez prepucial que determina la incapacidad para retraer completamente el prepucio por detrás del surco balanoprepucial y exponer completamente el glande1,2. Existen 2 tipos3:

  • Fimosis fisiológica: presente en el 96% de los recién nacidos. En esta el prepucio se encuentra firmemente adherido al glande por su cara mucosa, cumpliendo una función protectora, erógena e inmunológica.

Se resuelve espontáneamente con la edad, persistiendo solo un 1% en la adolescencia.

  • Fimosis Patológica: secundaria un proceso cicatricial del prepucio distal (ej. balanitis xerótica obliterans, episodios recurrentes de balanopostitis, traumas como la  retracción forzosa del prepucio)

TRATAMIENTO

La Sociedad Europea de Urología Pediátrica 2010 propone indicaciones absolutas y relativas para el tratamiento de la fimosis4:

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Los esteroides tópicos cuentan con 2 mecanismos de acción5:

1.-Efecto anti-inflamatorio: a través del aumento en la producción de lipocortina se inhiben los mediadores de la inflamación,  reduciendo con esto, el edema, depósitos de fibrina, dilatación capilar, migración de leucocitos, la actividad fagocítica, proliferación de capilares y fibroblastos, depleción de colágeno y cicatrización. 

2.-Inhibición de la síntesis de colágeno por los fibroblastos y sus efectos antiproliferativos en la epidermis,  produciendo adelgazamiento de la piel e incrementando su elasticidad.

En el año 2009 se publicaron 2 artículos con una extensa revisión sobre el uso de corticoides tópicos en el tratamiento de la fimosis6,7.

Desde esa fecha lo nuevo, y en vías de publicación, es una Revisión Sistemática Cochrane realizada por académicos del Departamento de Medicina Familiar de la Pontificia Universidad Católica de Chile5.  El objetivo de este trabajo fue comparar la efectividad del uso de cremas de esteroides tópicos con el uso de placebo o no tratamiento, en la resolución clínica de la fimosis. Se incluyeron 11 estudios con niños entre 18 días y 17 años de edad, con un número total de 1210 participantes. La duración del tratamiento fue variable con un rango de 4 a 8 semanas y los esteroides tópicos utilizados en los grupos de intervención fueron:

  • Betametasona (4 estudios)
  • Furoato de mometasona (3 estudios)        
  • Dipropionato de beclometasona (1 estudio)
  • Butirato de hidrocortisona (1 estudio)
  • Triamcinolona (1 estudio)
  • Propionate de clobetasol (1 estudio)

Los resultados esta revisión muestran:

  • Resolución completa: niños tratados con esteroides tópicos tienen un OR de 3.91 IC 95% [2.08, 7.34]  de resolución completa al compararse con placebo.
  • Resolución completa o parcial: niños tratados con esteroides tópicos tienen un  OR 2.58 IC 95%[1.86, 3.58] de resolución completa o parcial versus placebo.
  • No se reportaron efectos adversos en el grupo tratado con esteroides tópicos.
  • Tiempo de tratamiento: no hay diferencias significativas al comparar periodos de 4 a 5 semanas ver sus 6 a 8 semanas de tratamiento, RR 3.38 y 1.64 respectivamente, test de interacción Z=1.8808, p=0.06 .

Un aspecto interesante fue la diferencia en la tasa de respuesta encontrada al comparar según la potencia de los esteroides, donde se evidenció que el subgrupo que utilizó esteroides de alta potencia, (clobetasol y betametasona) mostró una magnitud de efecto menor al comparar con esteroides de potencia media-baja. Esto se puede explicar porque existía un número insuficiente de estudios, de modo que no es posible obtener una conclusión definitiva con respecto al efecto diferencial de los corticoides.

Si bien los datos reportados muestran que los esteroides tópicos aumentan en forma significativa la probabilidad de resolución clínica completa o parcial de la fimosis, deben ser analizados con cautela dado el riesgo de sesgo incierto de los estudios primarios (reporte insuficiente de información relevante).

RESUMEN

La fimosis fisiológica está presente en un porcentaje importante de los recién nacidos, y mayoría de los casos  resuelve de manera espontánea antes de la adolescencia.
Las indicaciones tratamiento según GPC se clasifican en relativas y absolutas,  en las primeras, el médico de cabecera y  los padres deben decidir cuando tratar.
La evidencia disponible  permite establecer los corticoides tópicos como primera línea de tratamiento, indicando su uso por  4 semanas, dada su eficacia y ausencia de efectos adversos.
En caso de fracaso con esteroides tópicos, se recomienda derivar a cirugía.

REFERENCIAS

  1. Incidence of Preputial Adhesions, Phimosis, and Smegma among Danish Schoolboys. Jakob 0ster. Arch. Dis. Childh., 1968, 43, 200.
  2. The fate of the foreskin a study of circumcision. Douglas Gairdner. Br Med J. 1949 Dec 24;2):1433-7.
  3. Phimosis in childhood .Tamsin Drake, Jane Rustom, Melissa Davies. BMJ 2013;346:3678.
  4. Guía clínica sobre urología pediátrica. European Society for Paediatric Urology 2010.
  5. Esteroides tópicos para el tratamiento de la fimosis en niños: una revisión sistemática. Gladys Moreno, Javiera Corbalán, Blanca Peñaloza, Tomas Pantoja.
  6. http://medicinafamiliar.uc.cl/html/articulos/204.html
  7. http://medicinafamiliar.uc.cl/html/articulos/205.html