|
||||||||||||||||||||||
Enfrentamiento del paciente asintomático con alteración leve de pruebas hepáticas. Autor: Dra. Andrea Rioseco C., Residente Medicina Familiar PUC. El aumento en la disponibilidad y utilización de exámenes de laboratorio como chequeo general ha provocado un aumento en la pesquisa de pruebas hepáticas levemente alteradas en pacientes asintomáticos especialmente en APS(1)(2). Los niveles de transaminasas no se correlacionan con la severidad, extensión ni pronóstico del daño hepato-celular, y no existe consenso sobre las cifras límite, pero la siguiente clasificación puede ser útil en el diagnóstico diferencial(3):
En este artículo nos centraremos en el enfrentamiento de pacientes asintomáticos con elevación leve de las pruebas hepáticas. En relación a la prevalencia de pruebas hepáticas alteradas en población asintomática hay una gran variabilidad en reportes de distintos estudios según población estudiada y puntos de corte usados, éstas van desde 0,5% a 14,7%(4)(5)(6)(7)(8). En nuestro país la cirrosis y otras enfermedades hepáticas son muy relevantes: son la 3ra causa específica de muerte(9) , y la cirrosis hepática en particular es la 5ta causa de AVISA en población general(10). En la última Encuesta Nacional de Salud (2009-2010) se midieron niveles de GGT y SGPT, encontrándose elevadas en un 17,1 y 15,3% respectivamente(11). Frente al aumento de hallazgo de la alteración leve de p. hepáticas en pacientes asintomáticos, conociendo la relevancia de la enfermedad hepática en nuestro país, surgen las siguientes preguntas que intentaremos responder en el presente artículo:
¿A quienes debemos estudiar? Para empezar, hay dos elementos muy importante de considerar al momento de evaluar un paciente con alteración leve de p. hepáticas. Lo primero es el concepto estadístico de normalidad utilizadoen los exámenes de laboratorio; este incluye al 95% de la población sana quedando excluidos el 2,5% pacientes sanos sobre el límite superior y 2,5% bajo el límite inferior. Los segundo son los puntos de corte utilizados para definir si un examen es normal o está alterado. Por otra parte el nivel de las transaminasas puede elevarse por algunas razones que no implican existencia de daño hepático, estas se enumeran en la siguiente tabla(12). Un estudio que buscó evaluar la variación en el tiempo de las p. hepáticas y la proporción de pacientes que persisten con este examen alterado(13) mostró que más del 30% de los adultos con SGOT o SGPT elevadas inicialmente, tiene niveles normales al control, en un tiempo promedio de 17,5 días. Por lo tanto, si la historia y el examen físico no sugieren una etiología, es razonable repetir la prueba en dos a cuatro semanas (14). Se recomienda eliminar potenciales hepato-tóxicos, la abstinencia etílica y la pérdida de peso mantenida(3). ¿En qué causas debemos pensar? Los distintos estudios que buscan determinar la prevalencia y etiología de la alteración leve de las p. hepáticas muestran las mismas causas etiológicas, pero en distintas prevalencias dependiendo de las poblaciones estudiadas (4)(5)(6)(7)(8). Tabla 2:
La historia médica y el examen físico exhaustivos son la piedra angular de la evaluación de los pacientes con niveles ligeramente elevados de transaminasas hepáticas(1)(15).
Los antecedentes mórbidos como la DM2, la obesidad, y la hiperlipemia y los antecedentes familiares de Enfermedad de Wilson, Hemocromatosis y enfermedades autoinmunes deben también buscarse en la historia. En el examen físico debemos buscar signos de daño hepático crónico y signos que orienten a alguna etiología; peso/talla, cálculo de IMC, circunferencia de cintura, acantosis nigricans, signos de hipo-hipertiroidismo, signos de anemia y/o malabsorción, etc(16). ¿Cómo estudiar a estos pacientes? El patrón de alteración de la pruebas hepáticas puede darnos algunas pistas:
Algunos estudios específicos que debemos solicitar según la causa que sospechemos son: ecografía en hígado graso; serología ac. antiVHC, antígeno de superficie VHB en hepatitis virales; inmunoglobulina, ac. anti-nucleares, ac. anti-músculo liso y ac. anti-mitocondriales en hepatitis autoinmunes. En resumen: La alteración leve de las pruebas hepáticas en un paciente asintomático es un escenario frecuente al que nos enfrentamos los médicos de APS. En nuestro contexto, la enfermedad hepática crónica es una importante causa de discapacidad y mortalidad. La historia, examen físico y patrón de alteración de pruebas hepáticas pueden darnos mucha información. El primer paso en el estudio es repetir los exámenes, suspendiendo hepato-tóxicos, estudiado posibles causas metabólicas e indicando cambios de hábito. Las causas más frecuentes son: Hígado Graso/NASH, OH, medicamentos/tóxico, y virus hepatitis. En APS podemos avanzar en el estudio con los exámenes con que contamos. Bibliografía: (1) Green RM, Flamm S. Division of Hepatology, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois, USA. AGA technical review on the evaluation of liver chemistry tests. Gastroenterology. 2002;123(4):1367-84.
|
||||||||||||||||||||||
GGT: 
FA +