Enfrentamiento del paciente asintomático con alteración leve de pruebas hepáticas.

Autor: Dra. Andrea Rioseco C., Residente Medicina Familiar PUC.
Editor: Dra. Isabel Mora M., Médico Familiar PUC.

El aumento en la disponibilidad y utilización de exámenes de laboratorio como chequeo general ha provocado un aumento en la pesquisa de pruebas hepáticas levemente alteradas en pacientes asintomáticos especialmente en APS(1)(2).

Los niveles de transaminasas no se correlacionan con la severidad, extensión ni pronóstico del daño hepato-celular, y no existe consenso sobre las cifras límite, pero la siguiente clasificación puede ser útil en el diagnóstico diferencial(3):

  • Elevación leve:  <5 veces valor normal (TA<250 UI/L).
  • Elevación moderada:  5-15 veces valor normal (TA=250-1000 UI/L).
  • Elevación severa:  >15 veces valor normal (TA> 1000 UI/L).

En este artículo nos centraremos en el enfrentamiento de pacientes asintomáticos con elevación leve de las pruebas hepáticas.

En relación a la prevalencia de pruebas hepáticas alteradas en población asintomática hay una gran variabilidad en reportes de distintos estudios según población estudiada y puntos de corte usados, éstas van desde 0,5% a 14,7%(4)(5)(6)(7)(8).

En nuestro país la cirrosis y otras enfermedades hepáticas son muy relevantes: son la 3ra causa específica de muerte(9) , y la cirrosis hepática en particular es la 5ta causa de AVISA en población general(10). En la última Encuesta Nacional de Salud (2009-2010) se midieron niveles de GGT y SGPT, encontrándose elevadas en un 17,1 y 15,3% respectivamente(11).

Frente al aumento de hallazgo de la alteración leve de p. hepáticas en pacientes asintomáticos, conociendo la relevancia de la enfermedad hepática en nuestro país, surgen las siguientes preguntas que intentaremos responder en el presente artículo:

  • ¿A quiénes debemos estudiar?
  • ¿En qué causas debemos pensar?
  • ¿Qué debemos buscar en la historia y examen físico?
  • ¿Cómo estudiar a estos pacientes?

¿A quienes debemos estudiar?

Para empezar, hay dos elementos muy importante de considerar al momento de evaluar un paciente con alteración leve de p. hepáticas. Lo primero es el concepto estadístico de normalidad utilizadoen los exámenes de laboratorio; este incluye al 95% de la población sana quedando excluidos el 2,5% pacientes sanos sobre el límite superior y 2,5% bajo el límite inferior. Los segundo son los puntos de corte utilizados para definir si un examen es normal o está alterado.

Por otra parte el nivel de las transaminasas puede elevarse por algunas razones que no implican existencia de daño hepático, estas se enumeran en la siguiente tabla(12).

Un estudio que buscó evaluar la variación en el tiempo de las p. hepáticas y la proporción de pacientes que persisten con este examen alterado(13) mostró que más del 30% de los adultos con SGOT o SGPT elevadas inicialmente, tiene niveles normales al control, en un tiempo promedio de 17,5 días.

Por lo tanto, si la historia y el examen físico no sugieren una etiología, es razonable repetir la prueba en dos a cuatro semanas (14). Se recomienda eliminar potenciales hepato-tóxicos, la abstinencia etílica y la pérdida de peso mantenida(3).

¿En qué causas debemos pensar?

Los distintos estudios que buscan determinar la prevalencia y etiología de la alteración leve de las p. hepáticas muestran las mismas causas etiológicas, pero en distintas prevalencias dependiendo de las poblaciones estudiadas (4)(5)(6)(7)(8).
A modo de resumen, se presenta la tabla 2 sobre las causas que tenemos que tener en mente al momento de evaluar a estos pacientes.

Tabla 2:

Hepáticas frecuentes

Hepáticas raras

No hepáticas

Esteatosis/ esteatohepatitis

Hepatitis autoinmune

Enfermedad celíaca

Alcohol

Deficiencia de α1-antitripsina

Hemólisis

Medicamentos / toxinas

Hemocromatosis

Miopatía

Hepatits C crónica

Enfermedad de Wilson

Hipo-hipertiroidismo

Hepatitis B crónica

Ejercicio extenuante

Hepatitis agudas virales


¿Qué debemos buscar en la historia y examen físico?

La historia médica y el examen físico exhaustivos son la piedra angular de la evaluación de los pacientes con niveles ligeramente elevados de transaminasas hepáticas(1)(15).
Es importante determinar la temporalidad de la alteración, preguntando al paciente si tiene exámenes previos que mostraran alteración de las p. hepáticas, teniendo presente que si es alteración aguda lo primero es repetir el examen en mínimo un mes más versus si es crónica en que ya amerita comenzar un estudio más exhaustivo. El consumo de OH debe determinarse en la historia clínica sabiendo que el consumo de riesgo es >= 20gr/día en mujeres y >= 40 gr/día en hombres. También deben buscarse factores de riesgo para hepatitis virales, como actividad sexual de riesgo, transfusiones, tatuajes, piercing y uso de drogas ev.
Debe determinarse con detalle el uso de medicamentos, incluyendo hierbas o medicamentos alternativos. La lista de medicamentos que pueden alterar las p. hepáticas es larga. La siguiente es una tabla resumen(1):

Los antecedentes mórbidos como la DM2, la obesidad, y la hiperlipemia y los antecedentes familiares de Enfermedad de Wilson, Hemocromatosis y enfermedades autoinmunes deben también buscarse en la historia.

En el examen físico debemos buscar signos de daño hepático crónico y signos que orienten a alguna etiología; peso/talla, cálculo de IMC, circunferencia de cintura, acantosis nigricans, signos de hipo-hipertiroidismo, signos de anemia y/o malabsorción, etc(16).

¿Cómo estudiar a estos pacientes?

El patrón de alteración de la pruebas hepáticas puede darnos algunas pistas:

  1. Relación SGOT/SGPT(17):
    • SGOT/SGPT   > 2:   Enfermedad hepática por OH.
    • SGOT/SGPT  < 1:  NAFLD/NASH, hepatitis virales o autoinmunes.
  1. GGT:
    • Muy sensible para enfermedad hepatobiliar (94%)(18).
    • Apoya diagnóstico de elevación de transaminasas por OH y origen hepático de elevación de fosfatasa alcalina(19).
    • Elevaciones GGT se han asociado a aumento de riesgo cardiovascular(20).
  1. FA + GGT (18)(19):
    • Patrón colestásico (intra o extrahepático).
    • Enfermedad infiltrativa hepática.

Algunos estudios específicos que debemos solicitar según la causa que sospechemos son: ecografía en hígado graso; serología ac. antiVHC, antígeno de superficie VHB en hepatitis virales; inmunoglobulina, ac. anti-nucleares, ac. anti-músculo liso y ac. anti-mitocondriales en hepatitis autoinmunes.

En resumen:

La alteración leve de las pruebas hepáticas en un paciente asintomático es un escenario frecuente al que nos enfrentamos los médicos de APS. En nuestro contexto, la enfermedad hepática crónica es una importante causa de discapacidad y mortalidad. La historia, examen físico y patrón de alteración de pruebas hepáticas pueden darnos mucha información. El primer paso en el estudio es repetir los exámenes, suspendiendo hepato-tóxicos, estudiado posibles causas metabólicas e indicando cambios de hábito. Las causas más frecuentes son: Hígado Graso/NASH, OH, medicamentos/tóxico, y virus hepatitis. En APS podemos avanzar en el estudio con los exámenes con que contamos.

Bibliografía:

(1) Green RM, Flamm S. Division of Hepatology, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois, USA. AGA technical review on the evaluation of liver chemistry tests. Gastroenterology. 2002;123(4):1367-84.
(2) Oh, R. Hustead T. Causes and evaluation of mildly elevated liver transaminase levels. Am Fam Physician.2011;84(9):1003-1008
(3) Krier M, Ahmed A. The asymptomatic outpatient with abnormal liver function tests. Clin Liver Dis. 2009 May;13(2):167-77.
(4) Kundrotas LW, Clement DJ. Serum alanine aminotransferase (ALT) elevation in asyntomatic UC Air Force basic trainee blood donors. Dig Dis Sci 1993 (12):2145-50.
(5) Clark J, et al. The Prevalence  and Etiology of Elevated Aminotransferase Levels in Unites States. AJG 2003(98):960-967.
(6) Pnedino G, et al. Prevalence and Etiology of Altered Liver Tests: A Population-Based Survey in a Mediterranean Town. Hepatology 2005;41:1151-1159
(7) Chen, C et al. Prevalence and etiology of elevated serum alanine aminotransferase in an adult population in Taiwan.Journal of gastroenterology and hepatology. 2007, 22:1482-1489.
(8)Zhang, H et al. Prevalence and etiology of abnormal lives test in adults population in Jilin, China. Int.Med Sci.2011, 8(3):254-262.
(9) Departamento de estadísticas e información de salud (DEIS). Ministerio de Salud Chile. (www.deis.cl/estadisticas-mortalidad/)
(10) Estudio de carga de enfermedad y carga atribuible 2007- Departamento de Epidemiologia. Ministerio de Salud Chile, agosto 2008.
(11) Encuesta Nacional de Salud. ENS Chile 2009-2010.
(12) Cuadrado A, Crespo J. Hipertransaminasemia en pacientes con negatividad de marcadores virales. Rev Esp Enferm Dig 2004; 96(7): 484-500.
(13) Lazo M, Selvin E, Clark JM. Brief communication: clinical implications of short-term variability in liver function test results [published correc- tion appears in Ann Intern Med. 2009;150(7):504]. Ann Intern Med. 2008;148(5):348-352.
(14) Robert C. Hustead T. Cause and evaluation of Mildly Elevated Liver Transaminase Levels. Am Fam Physician 2011;84(9):1003-1008.
(15) Paul T. Giboney. Mildly Elevated Liver Transaminase Levels in the Asymptomatic Patient. American Family Physician. 2005, March. 71 (6). 1105 – 1110.
(16) Paul T. Giboney. Mildly Elevated Liver Transaminase Levels in the Asymptomatic Patient. American Family Physician. 2005, March. 71 (6). 1105 – 1110.
(17)Sorbi D., Boynton J., Lindor K. The Ratio of Aspartate Aminotransferase to Alanine Aminotransferase: Potencial Value in Differentiating Nonalcoholic Steatohepatitis From Alcoholic Liver Disease. American Journal of Gastroenterology. 1999, April 94 (4) 1018 – 1022.
(18) Pratt D, Kaplan M. Evaluaction of abnormal liver-enzyme results in asyntomátic patients. N Engl Med 2000;342:1266-71.
(19) Limdi Jk, Hyde Gm. Evaluation of abnormal liver function test. Postgrad Med J 2003;79:307-312.
(20) Fraser, A, Harris A, et al. Gamma-Glutamyltransferase Is Associated With Incident Vascular Events Independently of Alcohol Intake Analysis of the British Women’s Heart and Health Study and Meta-Analysis.Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2007;27:2729-2735.