EL NIÑO QUE COJEA, parte II. DIAGNÓSTICOS MÁS FRECUENTES.

Autor: Dra. Carolina Klein S. Residente Medicina Familiar PUC.
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC.

ETIOLOGÍA.

En el artículo anterior se expuso una larga lista con numerosas posibles etiologías del niño que cojea (trauma, ortopédicas, infecciones, neuromusculares, reumáticas, hematológicas, neoplásicas, intraabdominales y trastorno conversivo)1. En la consulta médica, es importante considerar que ciertas patologías se presentan más frecuentemente en ciertas edades. La tabla 1 presenta las principales etiologías que se asocian a cojera infantil, agrupados por grupo etario.

Tabla 1: Patologías frecuentes según rango etario.2

0 a 3 años

4 a 10 años

11 a 18 años

  • Fracturas
  • Displasia caderas
  • Discrepancia longitud de extremidades inferiores
  • Sinovitis transitoria (ST)
  • Fracturas
  • Enfermedad de Perthes (EP)
  • Artritis reumatoide juvenil
  • Leucemia
  • Esguinces/ fracturas
  • Epifisiolisis (EF)
  • Osgood-Schlatter
  • Patología por sobreuso
  • Tumores

La artritis séptica (AS) y la osteomielitis son diagnósticos a considerar en todos los grupos etarios.

A continuación, se profundizará en las cuatro etiologías más frecuentes.

1.-SINOVITIS TRANSITORIA (ST)

La ST corresponde a una inflamación autolimitada de la cadera que se produce en la infancia3 y que representa la principal causa de cojera en niños4.
A nivel ambulatorio, su incidencia es de 76,2 por cada 100.000 niños5 en niños entre 0 y 14 años.  Se presenta predominantemente en el sexo masculino (3,2: 1)3 y la edad promedio de ésta es a los 5,4 años (95% entre 11 meses y 10 años 4 meses)3.

Históricamente se ha descrito una asociación con infección viral previa (30 a 40%)6, pero la evidencia al respecto es débil.
Un estudio caso-control reciente7, con un escaso número de pacientes, mostró que niños con ST fueron más propensos a haber experimentado infecciones recientes con vómitos o diarrea (p = 0,004) y síntomas de resfrío común (p = 0,006) que niños con fracturas. Otros síntomas no se asociaron significativamente con ST.
Un segundo estudio3 que analizó si existía asociación entre ST y estación del año (y que buscaba de manera indirecta relación con infecciones virales), no encontró diferencias (p = 0,64).

La siguiente tabla resume la clínica, estudio, tratamiento y seguimiento de la ST

 

Laboratorio e Imagenología9

Tratamiento8

Seguimiento10

  • Cojera.
  • Dolor cadera o rodilla.
  • Afebril o fiebre de bajo grado.
  • Extremidad en flexión y rotación externa.
  • Radiografía: baja sensibilidad y especificidad. Aumento de la distancia acetábulo – cabeza femoral.
  • Ecografía: alta sensibilidad para derrame (5% falsos negativos).
  • Antiinflamatorios (AINEs) y reposo, proporcionan mejoría en 24 a 48 horas.

 

  • Control en 48 horas.
  • 60-90% sin síntomas en 1 a 3 semanas.
  • Recurrencia: 0-26,3%.
  • Control al menos por 6 meses por posible presentación de Enf. de Perthes (0-10% desarrolla la enfermedad a largo plazo).

 2- ARTRITIS SÉPTICA (AS)

Infección de la membrana sinovial y del espacio articular11. Su prevalencia varía significativamente entre países, de 1 (Dallas, E.E.U.U.) a 37 (Israel) por 100.000 niños cada año12.
Dentro de los agentes infecciosos responsables, destaca el Staphylococcus aureus, y luego en menor proporción Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Kingella kingae (aumento en los últimos años, especialmente en menores de 4 años) y  Haemophilus influenzae (disminución luego de la introducción de la vacuna)13,14.
Puede presentarse a lo largo de toda la vida, pero es más frecuente en menores de 3 años15. También se presenta mayormente en varones, y predominantemente en articulaciones de extremidades inferiores15.

La siguiente tabla muestra la clínica, estudio, y tratamiento de la AS

Clínica8

Laboratorio e Imagenología14,9

Tratamiento14

  • Cojera.
  • Fiebre y síntomas sistémicos.
  • Signos de inflamación local.
  • Extremidad en rotación externa, flexión y abducción.
  • Hemograma, VHS y PCR.
  • Hemocultivos.
  • Líquido articular (citoquímico, Gram y cultivo): Turbio; Leucocitos > 50.000; >75% PMN; Glucosa disminuida.
  • Radiografía: TARDÍA. Aumento del espacio articular, aumento de partes blandas.
  • Ecografía: derrame articular.
  • Gammagrafía ósea/ RMN.
  • Derivación a Servicio de Urgencia (URGENCIA QUIRÚRGICA: daño óseo irreversible).
  • Antibióticos EV empíricos.
  • Artrotomía con drenaje-lavado.

 

* Una revisión16 de algoritmos para la predicción clínica de AS versus ST, concluyó que hasta ahora no existe una prueba simple, altamente sensible y específica, para la diferenciación entre ambas. Pero ciertos parámetros podrían orientar hacia un diagnóstico.

  • PCR negativa y paciente sin molestias al apoyar peso sobre cadera: <1% probabilidad AS.
  • PCR mayor a 20 mg/L, paciente con molestias al apoya peso sobre cadera, T° mayor a 38,5 °C y leucocitos mayor a 12 × 109/L: 87% probabilidad AS.

3.-ENFERMEDAD DE PERTHES (EP)

Se define como la necrosis del centro de osificación de la epífisis de la cabeza femoral, con la subsiguiente regeneración espontánea y re-calcificación de la misma17.
Se presenta en 0,2 a 19,1 por 100.000 niños menores de 15 años18. Su incidencia se concentra entre los 3 y 8 años de edad, predominantemente en el sexo masculino (4-5: 1) y en algunas ocasiones es posible evidenciar compromiso bilateral (10 a 15%)17.
Se ha planteado cierta relación con niños con un desarrollo óseo enlentecido, hiperactivos y de fenotipo delgado u atlético17.

La siguiente tabla resume la clínica, estudio, tratamiento y seguimiento de la EF:

Clínica8

Laboratorio e Imagenología17

Tratamiento18

Seguimiento17

  • Cojera.
  • Dolor (ingle, muslo o rodilla).
  • Limitación de la rotación, contractura y leve acortamiento de la extremidad afectada.
  • Radiografía anteroposterior (AP) – Lowenstein (frog-leg): en un comienzo aumento del espacio articular (signo de Waldenström), luego aplanamiento y fragmentación cabeza femoral, ensanchamiento cuello femoral.
  • Derivación a Traumatología.
  • Menor de 5 años: Conservador (ortopédico).
  • 5-8 años: Según compromiso de la cabeza femoral  y extrusión.
  • Mayor de 8 años: Peor pronóstico, quirúrgico.
  • Seguimiento hasta re-osificación (3 a 4 años).

 

 4.-EPIFISIOLISIS (EF).

Deslizamiento postero-inferior de la epífisis proximal en relación a su metáfisis (cuello femoral), a través de la placa de crecimiento19.
Tiene una prevalencia es de 10,8 casos por 100.000 niños. Se presenta entre los 8 a 15 años, con cierto predominio en varones, y se puede presentar en el lado contrario hasta en un 50% de los casos19.
Su etiología es multifactorial, pero entre las causas asociadas destacan la obesidad (63% ≥ percentil 90), periodos de crecimiento acelerado y con menor frecuencia endocrinopatías (como hipotiroidismo, deficiencia hipofisiaria, etc.)19.

La siguiente resume la clínica, estudio, y tratamiento de la EF:

Clínica8

Laboratorio e Imagenología19

Tratamiento19

  • Cojera
  • Dolor rodilla o ingle.
  • Rotación externa, acortamiento.
  • Limitación rotación interna y abducción.
  • Radiografía AP – Lowenstein (frog-leg):
    • Disminución de la altura de la epífisis.
    • Signo de Klein-Trethowan: la prolongación de la cortical superolateral del cuello corta un segmento cefálico de menor tamaño que en la contralateral o incluso no llega a rozar la cabeza.
    • Signo Steel: se ve una doble densidad en la metáfisis.
    • Ensanchamiento de la placa crecimiento (fisis).
  • Derivación a Traumatología.
  • Evitar carga de peso (muletas o silla de ruedas).
  • Estable: tornillo único in situ.
  • Inestable: según grado de osteonecrosis.


BANDERAS ROJAS20

Existe una serie de síntomas y signos que deben buscarse dirigidamente en niños con cojera. Pese a que se presentan con poca frecuencia, sugieren causas potencialmente graves, entre las que destacan neoplasias y maltrato infantil.

  • Dolor nocturno.
  • Fiebre y sudoración nocturna.
  • Compromiso del estado general.
  • Palidez, hematomas, adenopatías y hepatoesplenomegalia.
  • Anemia y trombocitopenia.
  • Artritis con discrepancia de longitud de extremidades inferiores o contractura (sugiere Artritis reumatoidea juvenil)
  • Dolor de espalda.
  • Patrones de lesión sugestivos de no accidental.

 

ALGORITMO DE MANEJO.

RESUMEN:

La cojera en un niño es siempre una situación que requiere ser evaluada. Dado que entre las múltiples causas que la explican existen varias situaciones clínicamente complejas, el diagnóstico debe ser realizado de manera precoz.
La AS y ST poseen una presentación similar. Parámetros clínicos y de laboratorio pueden orientar hacia alguno de los dos diagnósticos.
Con respecto a la enfermedad de Perthes y Epifisiolisis, las edades de presentación son distintas y los fenotipos podrían orientar hacia una o la otra.
Es mandatorio descartar la presencia de banderas rojas.

REFERENCIAS.

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9.- Milla S, Coley B, Karmazyn B, Dempsey-Robertson M, Dillman J, Dory C, et al. ACR Appropriateness Criteria® limping child--ages 0 to 5 years. J Am Coll Radiol. 2012 Aug;9(8):545-53
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11.- Perry D, Bruce C. Evaluating the child who presents with an acute limp. BMJ. 2010 Aug 20;341:c4250.
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17.- Vargas-Carvajal I, Martínez-Ballesteros O. Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes. Revisión actualizada. Semergen. 2012;38(3):167-74.
18.- Shah H. Perthes disease: evaluation and management. Orthop Clin North Am. 2014 Jan;45(1):87-97.
19.- Peck D. Slipped capital femoral epiphysis: diagnosis and management. Am Fam Physician. 2010 Aug 1;82(3):258-62.
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