Acné vulgar: ¿Cómo nos enfrentamos a su tratamiento?

Autor: Dra. Ma. Victoria Rodríguez L. Residente Medicina Familiar UC.
Editor: Dra. Isabel Mora M.  Médico Familiar UC


Introducción

El Acné Vulgar es una enfermedad  multifactorial que cursa con obstrucción e  inflamación  del folículo pilosebáceo(1,2).  Se considera una enfermedad  crónica de curso prolongado con episodios de empeoramiento y remisión; en pacientes mayores de 25 años el 12% de las mujeres y el 3 % hombres persisten con acné(3).  Por otra parte tiene un impacto social y psicológico que repercute en la calidad de vida del paciente y requiere de tratamiento precoz e incluso de mantención  para evitar secuelas(4).

El tratamiento estará enfocado sobre los mecanismos fisiopatológicos que intervienen y también dependerá de la clasificación  clínica según el grado de severidad. 

¿Cuáles son los factores fisiopatológicos que intervienen?
En su patogenia influyen 4 elementos principales(5):

  • Hiperqueratinización del folículo
  • Producción de sebo por la glándula  sebácea
  • Colonización  folicular por el anaerobio Propionibacterium acnes
  • Reacción inflamatoria 

La secuencia de los eventos que conducen al desarrollo de una lesión de acné aún se desconoce, se dice que la respuesta inflamatoria podría anticipar a los otros eventos.

¿Cómo diagnosticar el acné?

El diagnóstico es clínico. Clínicamente se caracteriza por la formación de comedones, pápulas- pústulas, nódulos y cicatrices(1,2). Es importante clasificar estas lesiones  según severidad y así determinar el tratamiento a utilizar.

Clasificación clínica según grado de severidad(6):

  • ACNÉ NO INFLAMATORIO:  Presenta sólo comedones (siempre considerado leve)
  • ACNÉ INFLAMATORIO: Este se divide en 3 grados:
    • Leve: comedones y escasa cantidad de pápulas y pústulas.
    • Moderado: comedones y muchas pápulas y pústulas. Algún quiste.
    • Severo: Aparecen además, nódulos o quistes

¿Cómo enfrentamos  el tratamiento farmacológico de acné leve/moderado?
Tratamiento tópico

  • Retinoides Tópicos: Derivados de la vitamina A, normalizan la descamación y la adhesión de queratinocitos, reduciendo microcomedones y comedones. Algunos tienen acción antinflamatoria(6).   Probable acción en el aumento de  penetración de otras drogas, y tendrían efecto preventivo de nuevas lesiones(7). Una revisión sistemática(8) que compara efectividad y tolerancia de diferentes generaciones de retinoides, concluyó que el Adapaleno 0.1% es igualmente eficaz que Tretinoína 0.025% en reducir el número de lesiones del acné a 12 semanas, siendo el primero más rápidamente eficaz, con una diferencia significativa sólo en la 1ª semana de uso. El Adapaleno es mejor tolerado, presentando menos efectos adversos. Pese a que esta revisión es antigua, existen ensayos clínicos randomizados (ECR) nuevos que obtienen conclusiones similares(9).
  • Antimicrobianos tópicos:
    • Peróxido de benzoilo (PBO): Agente bactericida que previene la resistencia de P. acnés a los antibióticos. Tiene propiedades comedolítica y antiinflamatoria. Todos los retinoides, excepto el Adapaleno, son inestables con PBO, por lo que deben ser aplicados separadamente (1,2,7).
    • Antibióticos tópicos: Actúan directamente disminuyendo la colonización de  P. acnés y reducen inflamación(10) . Los más utilizados son Eritromicina y Clindamicina. Deben usarse en combinación con PBO y retinoides. Seldier et al en una Revisión Sistemática(11) concluye que la combinación de PBO y Clindamicina  se tradujo en una mejora más rápida de las  lesiones inflamatorias y no inflamatorias que Clindamicina  sin combinar.

   Tratamientos orales:

  • Antibióticos orales: Inhiben el crecimiento de Propionibacterium acnés. . Indicación cuando agentes tópicos son insuficientes  o no tolerados  y en acné moderado a severo especialmente cuando tronco, dorso y hombros están comprometidos(6).Los más usados son tetraciclina, doxiciclina y la minociclina, agentes nuevos como Limeciclina han aumentado su uso. Las tetraciclinas tendrían  propiedades antiinflamatorias. Se debe evitar monoterapia, combinar con retinoides para mejorar outcomes y agregar PBO si duración es mayor a 2 meses para evitar resistencia a P. acnés.

Duración: mínima: 6 a 8 semanas. máxima: 12 a 18 semanas (1).
Una revisión sistemática(12), compara la efectividad de los distintos antibióticos orales no encontrando diferencias significativas entre ellos.  Por otra parte, la resistencia  antibiótica es un problema en aumento en Chile. La resistencia a Trimetoprim sulfametoxazol es la más alta,  asociado a acné severo, mientras que tetraciclina y doxiciclina siguen siendo una buena alternativa(13). Hay que evitar además el  uso asociado a antibióticos tópicos (1), ya que se potencia la resistencia cruzada con Eritromicina y Clindamicina, ambos usados como agentes antimicrobianos tópicos (1,12)
No se incluye en este artículo  tratamiento con retinoides orales, ya que su manejo debiera ser de resorte a nivel secundario.

¿Cuándo derivar a nivel secundario?

  • Acné inflamatorio leve que no responde a tratamiento tópico por tres meses 
  • Acné inflamatorio moderado que no responde a tratamiento oral por tres meses, confirmada adherencia al tratamiento.
  • Todos los acné severos
  • Intolerancia a tratamiento tópico u oral

CONCLUSIÓN

El acné es una enfermedad crónica multifactorial con impacto social, físico y psicológico que repercute en la calidad de vida del paciente. El tratamiento debe ser individualizado considerando una serie de factores etiopatogénicos, clínicos y de severidad. La base del tratamiento está en los retinoides tópicos. En acné leve a moderado se recomienda el uso de combinación de tratamiento tópico, ya que es más efectivo y relativamente tolerable. En acné moderado evaluar el uso de tratamiento antibiótico oral, considerando que no hay  diferencias significativas de efectividad entre ellos.

REFERENCIAS

1.-Thiboutot D, Gollnick H, Bettoli V, et al. Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. New insights into the management of acne: an update from the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne group. J Am Acad Dermatol 2009; 60: S1–50.
2.-Dawson AL, Dellavalle RP. Acne vulgaris. BMJ. 2013 May 8;346:f2634
3.- Goulden V, Stables G, Cunliffe W. Prevalence of facial acne in adults. J Am Acad Dermatol 1999;578:577–580
4.- Dunn LK, O’Neill JL, Feldman SR. Acne in adolescents: quality of life, self-esteem, mood and psychological disorders. Dermatol Online J 2011; 17: 1.
5.- Titus S, Hodge J. Diagnosis and treatment of acne. Am Fam Physician 2012 Oct 15;86(8):734-40
6.- Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, Dreno B, Finlay A, Leyden JJ, et al. Management of acne: a report from a Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. J Am Acad Dermatol 2003;49(1 suppl):S1-37.
7.- Williams HC, Dellavalle RP, Garner S. Acne vulgaris. Lancet. 2012 Jan 28;379(9813):361-72
8.- Cunliffe WJ, Poncet M, Loesche C, et al. A comparison of the efficacy and tolerability of adapalene 0.1% gel vs tretinoin 0.025% gel in patients with acne vulgaris: a meta analysis of five randomized trials. Br J Dermatol 1998;139(suppl 52):48-56
9.- Tirado-Sánchez A, Espíndola YS, Ponce-Olivera RM, et al. Efficacy and safety of adapalene gel 0.1% and 0.3% and tretinoin gel 0.05% for acne vulgaris: results of a single-center, randomized, double-blinded, placebo-controlled clinical trial on Mexican patients (skin type III-IV). J Cosmet Dermatol. 2013 Jun;12(2):103-7
10.- Kraft J, Freiman A. Management of acne. CMAJ. 2011 Apr 19;183(7):E430-5
11.- Seidler EM, Kimball AB. Meta-analysis comparing efficacy of benzoyl peroxide, clindamycin, benzoyl peroxide with salicylic acid, and combination benzoyl peroxide/clindamycin in acné.J Am Acad Dermatol. 2010 Jul;63(1):52-62
12.- Garner SE, Eady A, Bennett C, et al.. Minocycline for acne vulgaris: efficacy and safety. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15;8:CD002086
13.- Schafer, F, Fich, F, Lam, M. Antimicrobial susceptibility and genetic characteristics of Propionibacterium acnes isolated from patients with acne.Int J Dermatol. 2013 Apr;52(4):418-25.