Psoriasis: Algunas claves para el manejo en atención primaria

Autor: Dra. Florencia Prieto Ugarte, Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Isabel Mora M., Médico Familiar PUC

Introducción

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel caracterizada típicamente por placas y pápulas eritematosas bien delimitadas, cubiertas por escamas blanco-plateadas.  Hay varios tipos clínicos, siendo la más frecuente la psoriasis en placa. 1

Las placas tienen una distribución simétrica y su ubicación característica es en cuero cabelludo, codos, rodillas, región lumbosacra y uñas. La mayoría son asintomáticas, pero en ocasiones pueden presentar prurito.

La prevalencia varía según estudios internacionales entre 0,91 a 8,5%. No tiene predilección por sexo y tiene una tendencia a aumentar con lejanía al ecuador. Su presentación se da en dos peak de edad, entre 30-39 y 50-69 años. 1

En Chile está descrita una prevalencia del 2-3% 2, siendo el 2,03% de las consultas dermatológicas.3

Con respecto a su patogenia, se plantea que es una enfermedad inmuno mediada compleja, y que dado a la interacción de diversos factores tanto genéticos, ambientales, biológicos y psicológicos se activan células T, que generan el aumento de queratinocitos y la formación de la placa.4 (Tabla 1)

El diagnóstico es clínico y se basa en el aspecto de las lesiones. Se puede complementar con el raspado metódico de Brocq que consiste en el raspado mediante una cucharilla de una placa de psoriasis con lo que se obtiene inicialmente la formación de pequeñas escamas blanquecinas en forma de virutas (signo mancha de cera), tras lo cual se observa la presencia de una fina membrana epidérmica  que se desprende en bloque (membrana de Duncan Buckley) y que deja una superficie eritematosa exudativa en la que aparecen unos pequeños puntos hemorrágicos - signo de Auspitz -, que reflejan la presencia de capilares dilatados ocupando las papilas dérmicas. 5,6

Factores Agravantes

  • Medicamentos: se describen en la literatura ciertos medicamentos que pueden agravar la enfermedad, dentro de ellos los que tendrían mayor evidencia serían los betabloqueadores, litio y los antimaláricos.7
  • Fenómeno de Koebner: el 25% de los pacientes con psoriasis desarrollaran lesiones posterior a algún trauma de la piel.8
  • Tabaquismo: a pesar de que se describe en la literatura como factor agravante, hay escasa evidencia al respecto. Se encontró un estudio transversal, con el objetivo de evaluar la asociación entre antecedentes de tabaquismo y la severidad de la psoriasis y se llego a la conclusión que habría una asociación entre alto consumo de tabaco (>20cig/día) y la severidad. 9 No se puede concluir que existe causalidad entre tabaquismo y severidad y no hay estudios que evalúen si la suspensión del tabaco ayuda a mejorar las lesiones de psoriasis.
  • Estrés Psicosocial: estudios descriptivos reportan que hasta un 60% de los pacientes con psoriasis tienen experiencia de eventos estresantes el mes antes de la exacerbación. Un estudio prospectivo con el objetivo de investigar la relación entre el estrés diario y el cambio en la evolución de la enfermedad, concluyó que habría una correlación positiva significativa entre los pacientes que reportaron la mayor cantidad de estrés diario  y la severidad.10 Esta evidencia nos permite concluir que habría una asociación, pero aún no está clara la causalidad entre estrés y exacerbación de la psoriasis.

Comorbilidades

A) Enfermedades Cardiovasculares: existen revisiones sistemáticas cuyo objetivo es evaluar la asociación entre distintas enfermedades cardiovasculares y la psoriasis.
DM2 11
Estudios de prevalencia: OR 1.59  (1.38-1.83)
Estudios de incidencia: RR 1.27 (1.16-1.40)
HTA 12
Estudios de prevalencia: OR 1.58 (1.42-1.76)
Estudio de incidencia: RR 1.17 (1.06 – 1.3)
Dislipidemia 13
Estudios de prevalencia: OR varían entre los estudios en rango de 1.04 a 5.55
Estudio de incidencia: HR 1.17 (1.11-1.23)
IAM 14
Psoriasis leve-moderada:  RR 1.29 (1.02 -1.63)
Psoriasis severa: RR 1.70 (1.32 - 2.18)
ACV14
Psoriasis leve-moderada: RR 1.12 (1.08 - 1.16)
Psoriasis severa: RR 1.56 (1.32 - 1.84)
Mortalidad CV14
Psoriasis severa: RR 1.39 (1.11 - 1.74)

B) La artritis psóriatica es más prevalente en pacientes con psoriasis que en población general y se recomienda buscar síntomas y signos al inicio y anualmente. 15
C) Con respecto a enfermedades psicosociales, se ha visto una asociación con depresión (HR 1.39 (1.37-1.41)), ideación suicida (HR 1.44 (1.32–1.57)) y ansiedad (HR 1.31 (1.29–1.34)).16  Además  se describe un alto impacto en la calidad de vida de los pacientes.17

Manejo

Educación

Es importante desarrollar una buena relación médico-paciente y aclarar algunos aspectos de la enfermedad a los pacientes. Explicándoles que es una enfermedad crónica, de curso impredecible por lo que la severidad puede ser variable a lo largo del tiempo, no contagiosa y que el tratamiento ayuda a disminuir las lesiones pero que este no es curativo. 5

Tratamientos Tópicos

Es importante desarrollar una buena relación médico-paciente y aclarar algunos aspectos de la enfermedad a los pacientes. Explicarles que es una enfermedad crónica, de curso impredecible por lo que la severidad puede ser variable a lo largo del tiempo, no contagiosa y que el tratamiento ayuda a disminuir las lesiones pero que este no es curativo. 5

El tratamiento tópico exclusivo se recomienda para los pacientes con menos del 10% de superficie corporal comprometida. Si la extensión es mayor, corresponde derivar a dermatología para manejo con terapia sistémica o fototerapia. 18

Existen múltiples tratamiento tópicos descritos en la literatura para la psoriasis en placa como por ejemplo corticoides, retinoides, agentes queratolíticos, Vit D3 y sus análogos, alquitrán, ditranol e inmunosupresores tópicos.

Según una revisión sistemática con respecto a tratamientos tópicos para la psoriasis en placa, comparados contra placebo, tanto análogos de vit D, corticoides potentes, corticoides muy potentes y tazaroteno serían más efectivos estadísticamente.

 Al realizar comparaciones entre Vit D y Corticoides, se encuentra una diferencia estadísticamente significativa a favor de la betametasona con respecto al calcipotriol. Pero no se encuentran diferencias estadísticas entre calcipotriol y clobetasol. En la comparación de combinación Análogos Vit D + Corticoides al comparar con análogos de vit D y corticoides por si solos se encuentra una diferencias estadísticamente significativa a favor de la combinación de ambos medicamentos. 19

Dado los costos de los análogos de vit D y su disponibilidad en Chile,  los corticoides tópicos serían una buena alternativa como primera línea de tratamiento tópico.

Conclusiones

                La psoriasis es una enfermedad crónica de curso variable, de diagnóstico clínico. Para su adecuado manejo es importante considerar ciertos factores agravantes para educar a los pacientes a evitarlos, estar atento a sus comorbilidades e iniciar terapia tópica con corticoides.

Bibliografía

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16.- Kurd SK, Troxel AB, Crits-Christoph P, Gelfand JM. The risk of depression, anxiety, and suicidality in patients with psoriasis: a population-based cohort study. Arch Dermatol 2010; 146:891.
17.- Valenzuela F, Silva P, et al. Epidemiology and quality of life of pacients with psoriasis in Chile. Actas Dermosifiliogr. 2011;102(10):810-816
18.- Psoriasis. The assessment and management. National Intitute of health and clinical excellence. Octubre 2012
19.- Mason AR, Mason J, Cork M, et al. Topical treatments for chronic plaque psoriasis. Cochrane Database Syst Rev 2013; 3:CD005028.