CONSIDERACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE NEUMONÍA BACTERIANA EN NIÑOS

Autor: Dra. Trinidad Rodríguez I., Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Pamela Rojas G., Docente Departamento Medicina Familiar PUC

INTRODUCCIÓN

La neumonía en niños es una enfermedad potencialmente mortal, siendo responsable de cerca del 90% de las defunciones por infección respiratoria aguda baja1.
Dado que su diagnóstico es eminentemente clínico, la decisión sobre el tratamiento antibiótico se realiza en forma empírica. Ante esto, es importante considerar2:

  • Edad del niño
  • Estado de vacunación
  • Fuente probable de contagio
  • Epidemiología local
  • Niveles de resistencia bacteriana
  • Esquemas de tratamiento que puedan ser más efectivos.

RECOMENDACIÓN ACTUAL

La guía clínica del Ministerio de Salud de Chile (MINSAL)2 sobre infecciones respiratorias bajas de manejo ambulatorio en menores de 5 años, establece que si se sospecha etiología bacteriana se debe prescribir como tratamiento de primera línea Amoxicilina 80-100 mg/kg/día cada 12 horas por 7 días, con un máximo de 2g por día. En el caso de alergia a los betalactámicos o sospecha de infección por atípicos, sugiere:

  • Azitromicina 10 mg/kg/día en una dosis diaria por 5 días
  • Claritromicina 15 mg/kg/día cada 12 horas por 10 días
  • Eritromicina 50 mg/kg/día cada 6 horas por 10 días

SUSCEPTIBILIDAD ANTIMICROBIANA DE LOS PRINCIPALES AGENTES

Es importante recordar que los agentes bacterianos que predominan en las neumonías infantiles en Chile son: S. pneumoniae, H. Influenzae y Mycoplasma pneumoniae2.

S. pneumoniae
En general, los niños tienden a ser colonizados por cepas más resistentes que los adultos, y a nivel mundial se ha reportado un surgimiento de cepas resistentes a penicilina con rápido crecimiento3. Este mecanismo de resistencia se genera, sin embargo, más bien in vitro. In vivo bastaría con doblar las dosis de penicilina/amoxicilina, especialmente en el caso de S. pneumoniae, para vencer la resistencia. Esto ha llevado a que en los últimos años las definiciones de susceptibilidad hayan cambiado, elevándose la concentración inhibitoria mínima (CIM) in vitro que define la resistencia4.
En el caso de S. pneumoniae, en Chile el Grupo Colaborativo de Resistencia Antimicrobiana, constituido por 14 hospitales, detectó una baja tasa de resistencia a penicilina5:

    • De 72 cepas aisladas de líquidos estériles (excluyendo líquido céfalo raquídeo) durante el año 2009 en niños, sólo 3 resultaron con susceptibilidad intermedia a penicilina y ninguna resistente.
    • En población adulta la situación fue similar, sólo 1 cepa fue catalogada con susceptibilidad intermedia y ninguna resistente, de un total de 176 aisladas.

Esta información concuerda con los informes de la vigilancia realizada por el Instituto de Salud Pública de Chile (ISP)6, que reporta una resistencia de 0% a levofloxacino y vancomicina. Esto contrasta con Eritromicina, que muestra una se tasa de resistencia de entre un 25 y 30%, siendo más alta aún en el grupo de menores de 5 años, donde alcanza hasta un 48%.

 H. Influenzae
El boletín del ISP7 reporta que existe resistencia a Ampicilina (43%), seguida de Trimetoprim Sulfametotaxol (21%) y Cloranfenicol (7%).
Para Amoxicilina + ácido clavulánico y Azitromicina no se reportan cepas resistentes.

Mycoplasma pneumoniae8
Esta bacteria, causante de neumonías llamadas “atípicas”, se caracteriza por su ausencia de pared celular, lo que le confiere resistencia natural a los betalactámicos. Es susceptible, sin embargo, a macrólidos, quinolonas y tetraciclinas.
En Chile no existen reportes de cepas resistentes a los antibióticos mencionados y a nivel mundial son escasos, tanto así que en la actualidad no se recomienda hacer estudio de susceptibilidad antimicrobiana en la práctica habitual.


ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO


- Neumonía bacteriana típica (S. pneumoniae y H. influenzae)

Una revisión sistemática realizada el año 20139 comparó la efectividad de diferentes esquemas antibióticos en base a la mejoría clínica al finalizar el tratamiento y la tasa de fracaso de tratamiento. La revisión concluye que para el tratamiento de neumonía bacteriana de manejo ambulatorio en niños menores de 5 años (definida según criterios OMS):

  • Amoxicilina es una alternativa a cotrimoxazol como tratamiento de primera línea.
  • No encuentra diferencias significativas entre:
    • azitromicina v/s eritromicina
    • claritromicina v/s eritromicina
    • azitromicina v/s amoxicilina + ácido clavulánico
    • azitromicina y amoxicilina
  • Propone que amoxicilina + ácido clavulánico podría ser una alternativa de tratamiento de segunda línea.

Por otra parte, en los últimos años se ha empezado a hablar de la posibilidad de administrar cursos cortos de antibiótico para tratar neumonías bacterianas no severas. Al revisar la evidencia disponible, se encuentra una revisión sistemática10 que compara cursos “cortos” de tratamiento antibiótico (3 días) con cursos “largos”. Si bien en nuestra práctica habitual usamos generalmente cursos de 7 días y consideraríamos “corto” un tratamiento de 5 días, la evidencia provista en la revisión sugiere que un curso antibiótico corto (3 días) es igualmente efectivo que uno más largo (5 días) para el tratamiento de neumonía no severa en niños menores de 5 años, ya que no se encuentran diferencias significativas en:

  • Mejoría clínica al final del tratamiento: RR 0,99 [0,97-1,01]
  • Tasa de falla de tratamiento: RR 1,11 [0,94-1,33]
  • Tasa de recaída a 7 días de la mejoría clínica: RR 1,05 [0,69-1,60]

Neumonía bacteriana atípica (Mycoplasma pneumoniae)

Una revisión sistemática realizada el 201211 encontró 8 estudios randomizados controlados, pero sus autores refieren que no fue posible medir el efecto de la intervención debido a una gran heterogeneidad entre los distintos estudios. Concluyen, entonces, que no existe evidencia suficiente para poder sacar alguna conclusión sobre la eficacia de los antibióticos en el tratamiento de neumonías atípicas en niños.

RESUMEN

  • La evidencia actual respalda el uso de Amoxicilina como tratamiento de 1ª línea para neumonía de manejo ambulatorio.
  • En Chile las tasas de resistencia antibiótica a Amoxicilina son prácticamente nulas.
  • Eritromicina, que es el macrólido disponible en los CESFAM y se recomienda en las guías como alternativa para alérgicos a B-lactámicos, presenta tasas de resistencia de entre un 25 a 30% en neumococo.
  • No existe suficiente evidencia que respalde el tratamiento de neumonía por atípicos con Macrólidos y la recomendación actual se sustentaría en criterios de expertos.
  • Existe cierta evidencia que respaldaría el uso de tratamientos abreviados (3 días) para neumonía de manejo ambulatorio, pero aún faltan estudios para poder hacer una recomendación formal.

REFERENCIAS

1.-World Health Organization. http://www.who.int/gho/countries/chl.pdf
2.- Ministerio de Salud, Chile. Guía Clínica AUGE. Infección Respiratoria Baja de Manejo Ambulatorio en Menores de 5 años, 2013
3.-Centers for Disease Control and Prevention. http://www.cdc.gov/abcs/reports-findings/survreports/spneu12.html
4.- Coria P. Recomendaciones para el manejo en niños de las neumonías adquiridas en la comunidad. Rev. chil. infectol. 2004; 21 (1): 7-12
5.- Silva F, Cifuentes M, Pinto ME. Resultados de la vigilancia de susceptibilidad antimicrobiana en Chile: Consolidando una red. Rev Chilena Infectol 2011; 28 (1): 19-27
6.- Ministerio de Salud, Chile. Vigilancia de Enfermedad Invasora por Streptococcus pneumoniae. Chile, 2007 – 2013. Boletín ISP, Vol.3, No.8. Julio 2013
7.- Ministerio de Salud, Chile. Vigilancia de laboratorio de Haemophilus influenzae tipo b. Chile, 2007 – 2012. Boletín ISP, Vol.2, No.14. Octubre 2012
8.-Paul MA, García C, Vega-Briceño L. Infección por Mycoplasma pneumoniae. Neumología Pediátrica 2007; 2(3): 140-146
9.- Lodha R, Kabra SK, Pandey RM. Antibiotics for community-acquired pneumonia in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6. Art. No.: CD004874. DOI: 10.1002/14651858.CD004874.pub4
10.- Haider BA, Lassi ZS, Bhutta ZA. Short-course versus long-course antibiotic therapy for non-severe community-acquired pneumonia in children aged 2 months to 59 months. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD005976. DOI: 10.1002/14651858.CD005976.pub2
11.- Mulholland S, Gavranich JB, GilliesMB, Chang AB. Antibiotics for community-acquired lower respiratory tract infections secondary to Mycoplasma pneumoniae in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9. Art. No.: CD004875. DOI: 10.1002/14651858.CD004875.pub4