Rosácea, una visión integral.

Autor: Dra. Teresita Varela Y, Residente Medicina Familiar, PUC
Editor: Dra. Isabel Mora M. Médico Familiar PUC

INTRODUCCIÓN

La rosácea corresponde a una dermatosis inflamatoria crónica, que se caracteriza por eritema persistente, episodios de enrojecimiento transitorio (flushing), pápulas, pústulas y telangectasias. Cursa con períodos de remisiones y exacerbaciones y afecta principalmente la región centro-facial de forma simétrica (frente, mejillas, nariz y mentón). 1

EPIDEMIOLOGÍA, DIAGNÓSTICO Y FISIOPATOLOGIA.

Entidad clínica que se da principalmente en personas entre 30 a 50 años, mayormente mujeres en relación 2-3:1.2 Un tercio de los pacientes presentan historia familiar de la enfermedad. 3

El diagnóstico es clínico, y para ello es fundamental la historia clínica y el examen físico. En la historia se debe indagar por síntomas que no se encuentren al momento de la consulta, por factores gatillantes  del eritema facial transitorio o también conocido como “flushing” (Ver Tabla 1), descartar diagnósticos diferenciales  como acné, dermatitis seborreica, fotodermatitis, dermatitis perioral, lupus eritematoso sistémico entre otros, y preguntar respecto a sintomatología ocular (sequedad ocular, sensación de arenilla, epifora, ardor, visión borrosa, etc), dado que más de un 50% presentan compromiso ocular (desde cuadros más leves como conjuntivitis, blefaritis, chalazion, orzuelo,  hasta queratitis). No existen test de laboratorios para confirmar el diagnóstico, y la biopsia es excepcional. 1, 2,3,4,5

La etiología persiste poco clara, sin embargo las teorías que hoy prevalecen son tres: 1.- Alteración en el sistema inmune, 2.- Disregulación neurovascular 3.- Respuesta a microorganismos  (Demodex, B. Olenorius).1, 6

 

Tabla 1. FACTORES GATILLANTES
Exposición solar
Alimentos picantes
Estrés emocional
Humedad
Climas extremos
Ciertos productos para la piel
Viento
Líquidos calientes
Ejercicio extenuante
Medicamentos
Consumo de OH
Baños cálidos

 

CLASIFICACIÓN

La rosácea se clasifica en 4 subtipos y a su vez cada uno de éstos se dividen  en leve, moderado y severo:
Subtipo-1 Eritemato-telangectásica: enrojecimiento transitorio y eritema facial persistente centro-facial con o sin telangectasias.
Subtipo-2 Pápulopustular: eritema facial persistente, con presencia de pápulas o pústulas o ambas lesiones de manera transitoria.
Subtipo-3 Fimatosa: engrosamiento de la piel, dilatación de poros, hiperplasia de tejido y nódulos.
Subtipo-4 Ocular: Escozor, ardor, sequedad, sensación de cuerpo extraño, fotosensibilidad telangectasia conjunctiva. 1, 4

MANEJO TERAPÉUTICO (Subtipo 1 y 2)

Los pilares del manejo de la rosácea son 3:
1.- Educación:
Explicar benignidad y cronicidad de la patología.
Recomendar realización de registro de factores gatillantes
Eliminar estigmatización: esto es explicar que no existen estudios que asocien cambios   fimatosos con el uso de OH. 1, 7

2.- Cuidado de la piel:
Limpieza facial no  irritante
Fotoprotección: ≥ 15 SPF
            Cosméticos: Tinta verde o amarilla (efectivos en reducir la apariencia enrojecida). 1, 3

3.- Tratamiento farmacológico
Existen en la literatura múltiples tratamientos  disponibles para el manejo de la rosácea sin embargo la evidencia que los sustenta es  escasa.
Los tratamientos que respalda la literatura divididos por outcomes son:    
1.- Evaluación de cambios de severidad de rosácea por los pacientes:

  • Ácido azelaico tópico vs placebo: tratamiento sería superior que placebo con RR 1,52 (95% CI 1,32 – 1,76).
  • Metronidazol tópico vs placebo: el tratamiento también sería superior que placebo con RR 1,68 (95% CI 1,25 – 2,28).
  • Tetraciclina oral vs placebo: Evidencia insuficiente para demostrar que tetraciclina fue superior que placebo. RR 1,48 (95% CI 0,85 – 2,57)

            2.- Evaluación de cambios de severidad de rosacea por los médicos:

  • Ácido azelaico tópico vs placebo: tratamiento sería superior que placebo con RR 136 (95% CI 1,21 – 1,53).
  • Metronidazol tópico vs placebo: el tratamiento sería superior que placebo con RR 1,95 (95% CI 1,48 – 2,56).
  • Tetraciclina oral vs placebo: Tetraciclina sería mejor que placebo de manera significativa, RR 4,04 (95% IC 1,66 a 9,83).
  • Doxiciclina oral 40 mg vs placebo: tramiento sería superior que placebo, RR 1,59 (95% IC 1,02 – 2,47). Además no habría diferencias estadísticamente significativas con doxiciclina de 100 mg y habrían menos efectos adversos. Doxiciclina de 40 mg no disponible aun en Chile.

3.- Efectos adversos: tanto para ac. Azelaico como para metronidazol vs placebo no habría diferencias estadísticamente significativas. 8

SÍNTOMAS DÍFICILES DE TRATAR

El eritema y telangectasias son síntomas de difícil manejo. Terapias de láser y luz serían el tratamiento más efectivo. Existe un medicamento tópico llamado tartrato de brimonidina que corresponde a un agonista selectivo del receptor α-adrenérgico. Se aplicaría una vez al día y tendría efecto en reducir el eritema con inicio de acción a los 30 minutos y reducción gradual a las 12 hrs. Estudios en fase II y III se han completado recientemente.9

CONCLUSIONES

La rosácea es una enfermedad crónica, sin tratamiento curativo, cuya etiología persiste poco clara. Múltiples tratamientos se han descrito hasta la fecha, sin embargo la evidencia que sustenta estos tratamientos tiene riesgo de sesgo importante.
El tratamiento debe ser individualizado y considerar las preferencias de los pacientes.
Es importante educar e informar sobre las medidas no farmacológicas, como control de factores gatillantes, limpieza facial y fotoprotección.

Los tratamientos farmacológicos con la mejor evidencia son el ácido azelaico tópico y el  metronidazol tópico, principalmente para el subtipo pápulo-pustular.
El subtipo 1, eritemato-telangectásico es el más difícil de tratar. Terapias nuevas como brimonidina sería una alternativa para disminuir el eritema persistente.


BIBLIOGRAFÍA


1.- BE Elewski, Z Draelos, B Drénos, T Jansen, A Layton, M PicardoRosacea - global diversity and optimized outcome: proposed international consensus from the Rosacea  International Expert Group. Journal of the European Academy of Dermatology and Venearology. 2011, 25, 188-200.

2.- Berg M, Lidén S. An EpidemIological Study of Rosacea. Acta derm. Venereol (Stockh). 1989; 69:  419-423.

3.- Barco D. Alomar A. Rosácea. Review Article. Actas Dermosifiliogr. 2008;99:244-56

4.- Odom R MD, Dahl M MD, Dover J MD, et al. Standar Management Options for Rosácea, Part 1: Overview and Broad Spectrum of Care. Cutis vol. 84:2009 43-47.

5.- Gil MJ, Boixeda JP, truchuelo M, Morai-Cardoso P. Rosácea: revisión y nuevas alternativas terapéuticas- Semergen. 2011; 37 (2): 83.86

6.- Del Rosso J. Management of facial erythema of rosacea: What is the role of topical α-adrenergic receptor agonist therapy? J. Am. Acad. Dermatol. 2013; 69: S44-56.

7.- Powell F. Rosacea. The New England Journal of Medicine 358;8 Frebruary 24, 2005.

8.- van Zuuren EJ, Kramer S,  Carter B, Graber MA, Fedorowicz Z. Interventions for rosacea. Cochrane Database of Syst Rev. 2011

9.-Fowler J, Jackson M, Moore A. Efficacy and safety of once-daily topical brimonidine tartrate gel 0.5% for the treatment of moderate to severe facial erythema of rosacea: results of two randomized, double-blind, vehicle-controlled pivotal studies. J Drugs Dermatol 2013;12:650-6.