Anemia en adultos: ¿Cómo acercarnos a su etiología?

Autora: Dra. Javiera Canessa Cordero, Residente Medicina Familiar PUC
Editora: Dra. Isabel Mora M, Médico Familiar PUC

La anemia es el trastorno hematológico más frecuente y un problema de salud pública a nivel mundial, con importantes consecuencias para los pacientes, como disminución en la calidad de vida, funcionalidad física y morbimortalidad asociada a ciertos grupos (1). Se ha estimado que a nivel mundial, un 24,8% de la población padece de anemia y los principales grupos en riesgo son los niños en edad preescolar (47,4%), mujeres embarazadas (41,8%) y mujeres no embarazadas (30,2%)(2). La prevalencia de este síndrome para mujeres adultas en Chile es de 5,1%, según la Encuesta Nacional de Salud 2003. Esta prevalencia aumenta con la edad, llegando a ser de 8,2% para mujeres sobre los 65 años (3).

La anemia se ha definido como un trastorno en el que la cantidad de hemoglobina es insuficiente para satisfacer las necesidades del organismo y estas necesidades varían según edad, sexo, altitud, tabaquismo, embarazo, entre otros (4).
Los valores de cortes de la Hemoglobina establecidos para el diagnóstico de anemia según la OMS son para hombres <13 gr/dl, para mujeres <12 gr/dl y para mujeres embarazadas <11gr/dl (4). 

En un paciente con diagnóstico de anemia resulta fundamental identificar la causa subyacente, para establecer el manejo más adecuado. Si bien existen distintas maneras de clasificarla, la más frecuente es según el  Volumen Corpuscular Medio o VCM (Figura n°1).

Figura n°1: Clasificación y principales etiologías de la Anemia según VCM


Anemia Macrocítica
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Se ha estimado que entre un 1,7% a 3,6% de la población general tiene una anemia macrocítica (5) y sus principales causas son el uso de medicamentos, como la Zidovudina, Metformina y el Ácido Valproico, entre otros, la ingesta de alcohol y el déficit de Vitamina B12 y Ácido Fólico (6). Otras causas menos frecuentes son el daño hepático, hipotiroidismo, mielodisplasia y hemólisis. Por lo tanto es muy importante averiguar el antecedente de consumo de alcohol, qué medicamentos utilizan los pacientes, estigmas de daño hepático  y síntomas de hemólisis, como ictericia, además de analizar la valiosa información que entrega el frotis (7). En caso de no ser orientadores los antecedentes previamente señalados, el primer paso debería ser solicitar niveles plasmáticos de Vitamina B12, cuya sensibilidad y especificidad varía considerablemente entre los estudios, por ausencia de un gold estándar apropiado (8)(9). Según recomendación de expertos, por prevalencias bajas de déficit de Ácido Fólico en Chile, en  caso de niveles de Vitamina B12 normales, se debiera solicitar TSH y P.Hepáticas. Si estos exámenes resultan normales, lo apropiado sería derivar para biopsia de Médula Ósea y así descartar una Mielodisplasia.

Anemia Microcítica:

Es el tipo de anemia más común a nivel mundial y su principal etiología en todos los grupos etarios es el déficit de Hierro. Otras causas menos frecuentes son las enfermedades crónicas, que hasta en un 30% pueden presentarse como microcíticas y la Talasemia, poco prevalente en nuestro país. La anemia sideroblástica es incluso menos frecuente, por lo que no debiese ser considerada inicialmente en el algoritmo de enfrentamiento del médico de Atención Primaria (10).

Un estudio italiano prospectivo que evaluó a mujeres premenopáusicas observó que más de dos tercios de las participantes tenían historia de menorragia. Es por esto que es fundamental preguntar en este grupo de pacientes sobre síntomas ginecológicos, además de interrogar, como en los otros grupos, acerca de síntomas gastrointestinales, ya que hasta en un tercio de los casos, puede explicar la causa y en otro tercio, coexistir con historia de menorragia (11).

El primer paso en el estudio de los pacientes con anemia microcítica debiera ser entonces solicitar nivel de Ferritina Sérica, para confirmarla. Esta es una proteína intracelular que refleja el depósito corporal de Hierro y un reactante de fase aguda. En una Revisión sistemática se observó que la Ferritina presentaba un LR+ 52 para valores <15ug/l y LR+11 para valores <45ug/l, incluso en pacientes con inflamación (12).

En pacientes con anemia microcítica, hasta 2/3 pueden presentar lesiones Gastrointestinales y hasta un 15% malignidad, cifra que aumenta con la edad. Es por esto que es fundamental estudiar con Endoscopía Digestiva Alta con biopsia duodenal y Colonoscopía a mujeres postmenopáusicas, hombres de todas las edades y a mujeres premenopáusicas que sean refractarias a tratamiento con Hierro, que tengan síntomas gastrointestinales o historia familiar de primer grado de cáncer digestivo (13).

En caso de Ferritina normal, el siguiente paso según la literatura internacional sería realizar un Perfil de Hierro, para descartar Anemia por enfermedades crónicas. En caso de persistir duda diagnóstica, derivar para realización de Electroforesis de Hemoglobina, sospechando Talasemia (14).

Según expertos de nuestra universidad, si la historia es sugerente de Déficit de Hierro y el paciente no cuenta con los medios económicos, se puede realizar una prueba terapéutica con Hierro oral y controlar Hemoglobina en un mes, esperando que los valores se normalicen o al menos aumenten en >1gr/dl. En caso de no responder, estudiar con perfil de Hierro.

Anemia Normocítica
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La anemia normocítica es causada por una gran variedad de causas y se debe recordar que tanto las causas de microcitosis como de macrocitosis, pueden manifestarse en un inicio con VCM normal. La causa más frecuente en este grupo de anemia es la secundaria a enfermedad crónica (infecciosa, neoplásica, autoinmune o endocrina), la cual tiende a ser leve y no progresiva. Por tanto, en este tipo de anemia resultan fundamentales los datos obtenidos de la historia, examen físico y hemograma/frotis (6).

El primer paso para el estudio según la literatura internacional sería descartar causas tratables, como déficit de Hierro, Vitamina B12 y Ácido Fólico, insuficiencia renal y hemólisis. Si estos exámenes resultan normales, lo más probable es que la anemia se deba a una enfermedad crónica secundaria y por tanto un Perfil de Hierro compatible, apoya el diagnóstico (6)(15). Según expertos de nuestra universidad, el adecuado enfrentamiento inicial en nuestro escenario, sería solicitar un Perfil de Hierro y Creatinina. Si estos no orientan, derivar por posible enfermedad medular.

CONCLUSIONES:

La anemia es un trastorno frecuente de enfrentar en la práctica clínica diaria, ya que sus causas son múltiples. Existen grupos expuestos a un mayor riesgo de desarrollarla, como mujeres en edad fértil, adultos mayores y pacientes con comorbilidades, debiendo tener un alto índice de sospecha en estos casos.

Resulta fundamental estudiar la etiología, ya que la anemia está asociada a morbimortalidad y los tratamientos varían según la causa.

Se logra una buena aproximación inicial al diagnóstico si somos capaces de recoger la valiosa información que nos entrega el enfrentamiento clínico (anamnesis y examen físico) y el Hemograma/Frotis. Existen además exámenes de laboratorio simples, que permiten acercarnos al diagnóstico.

BIBLIOGRAFIA

  1. B.Terrier et al., Prevalence, characteristics and prognostic significance of anemia in daily practice, Q J Med 2012; 105:345–354.
  2. Benoist B et al., Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005Base de datos mundial sobre la anemia de la OMS, Ginebra.
  3. Encuesta Nacional de Salud, Chile, Año 2003.
  4. Organización Mundial de la Salud, Concentraciones de hemoglobina para diagnosticar la anemia y evaluar su gravedad, Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2011.
  5. Kaferle J, Evaluation of Macrocytosis, Am Fam Physician. 2009;79(3):203-208.
  6. Ayalew T, Anemia in Adults: A Contemporary Approach to Diagnosis, Mayo Clin Proc. 2003;78:1274-1280.
  7. Ayalew T, How to Interpret and Pursue an Abnormal Complete Blood Cell Count in Adults, Mayo Clin Proc., 2005;80(7):923-936.
  8. Carmel R, Biomarkers of cobalamin (vitamin B-12) status in the epidemiologic setting: A critical overview of context, applications, and performance characteristics of cobalamin, methylmalonic acid, and holotranscobalamin II. Am J Clin Nutr 2011;94:348S–358S.
  9. Ward PC et al, Review Modern approaches to the investigation of vitamin B12 deficiency, Clin Lab Med. 2002 Jun; 22(2):435-45.
  10. Van Vranfen M, Evaluation of Microcytosis, American Family Physician, Volume 82, Number 9  November 1, 2010.
  11. Vannella L et al. Benefit of concomitant gastrointestinal and gynaecological evaluation in premenopausal women with iron deficiency anaemia. Aliment Pharmacol Ther 2008;28:422–430.
  12. Guyatt GH, Oxman AD, Ali M, Willan A, McIlroy W, Patterson C. Laboratory diagnosis of iron-deficiency anemia: an overview [published correction appears in J Gen Intern Med. 1992;7(4):423]. J Gen Intern Med. 1992;7(2):145-153.
  13. A F Goddard et al, Guidelines for the management of iron deficiency anaemia, BSG Guidelines in Gastroenerology, 2005.
  14. Leicestershire, Investigating microcytic anaemia , BMJ 2013;346:f3154 doi: 10.1136/bmj.f3154.
  15. John R. Brill et al,  Normocytic Anemia, Am Fam Physician. 2000 Nov 15;62(10):2255-2263.