EXACERBACIONES ASMÁTICAS INFANTILES: MANEJO AGUDO

Autor(a): Dr. Eistehin Plaza P, Residente Medicina Familiar PUC
Editor(a): 
Dra. Pamela Rojas G., Docente Departamento Medicina Familiar PUC

Introducción

El asma es la patología crónica de las vías aéreas inferiores más común en la infancia a nivel mundial1. A pesar del avance en su manejo, las exacerbaciones siguen siendo uno de los principales problemas para el paciente, con el consecuente gasto que esto implica.
Para efectos de este artículo definiremos como “exacerbación de asma” todo episodio agudo o subagudo de aumento progresivo de los síntomas del asma (tos, sibilancias, disnea y opresión pecho) asociada con obstrucción del flujo aéreo2.

FACTORES ASOCIADOS A LAS EXACERBACIONES:

Con respecto a las exacerbaciones asmáticas la evidencia muestra:

  • Los pacientes con asma severa presentan un 54% más exacerbaciones al año en comparación con los que tienen enfermedad moderada o leve3.
  • Una exacerbación grave que ocurre dentro de 1 año previo es un factor de riesgo independiente para presentar una nueva crisis. OR 3,08 (IC95%: 2,21-4,28)4.
  • Los virus respiratorios se han convertido en los factores desencadenantes más frecuentes de las exacerbaciones en niños. OR 5,6 (IC95%: 2,7-11,6)5.
  • La sensibilización de alérgenos, especialmente cuando hay más de 3 gatillantes, también aumenta el riesgo de exacerbaciones. OR 2,05 (IC95%: 1,31-3,20)4
  • Cada vez es más claro que pueden existir interacciones entre los virus y otros factores desencadenantes (especialmente alérgenos), lo que aumenta la probabilidad de una crisis. OR 19,4 (IC95%: 3.5-101.5), p < 0.001.6
  • En cuanto al cigarrillo, hay un aumento en la prevalencia y la exacerbación del asma en niños cuyos padres tiene niveles altos de nicotina en la orina en comparación con aquellos con niveles bajos.7

 RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES

Existen numerosas guías y protocolos que sugieren como tratar las exacerbaciones asmáticas infantiles. Al respecto la evidencia muestra:

  • Bromuro de Ipratropio en exacerbaciones moderadas y severas:

Una revisión sistemática (RS) no Cochrane de buena calidad metodológica comparó el uso de anticolinérgicos asociados a B2 de acción corta versus el sólo uso de B2. La RS mostró:

  • Una disminución de la tasa de hospitalización en crisis severas al utilizar anticolinérgicos asociados a B2 de acción corta (RR 0,75 IC95% 0,62-0,89)
  • Un aumento del VEF1 en diferencia estandarizada de media (-0,75 IC95% -0,97 a -0,52) usando múltiples dosis de anticolinérgicos más B28.
  • Uso de corticoides la primera hora de presentarse en SU:

Una RS Cochrane de buena calidad metodológica muestra que la administración temprana de corticoides sistémicos en pacientes con crisis asmática recibidos en SU:

  • reduce significativamente la necesidad de ingreso hospitalario, con un NNT de 8 (OR: 0,50, IC95% 0,31-0,81).
  • Los beneficios parecen ser mayores en los pacientes con crisis de asma más grave, NNT  7 (OR: 0.35, 95% CI: 0.21 - 0.59) y los que no están recibiendo esteroides NNT  7 (OR: 0.37, 95% CI: 0.19 - 0.70). Los niños parecen responder bien a los esteroides orales9.
  • ¿Prednisona o dexametasona para exacerbaciones agudas de asma?

Seis estudios clínicos randomizados (ECR) con moderado riesgo de sesgo reportaron que no existe diferencia significativa entre la eficacia de ambos fármacos para la exacerbación aguda en niños (score clínico, recaídas y hospitalizaciones). 
Un estudio reportó un alto no cumplimiento de tratamiento en el grupo asignado a prednisona (4%) en comparación con el grupo de dexametasona (0,4%), lo que se interpretó como secundario a sus efectos adversos (vómitos) 10.

EFICACIA DE LA EDUCACIÓN  EN LAS EXACERBACIONES ASMA: AUTOMANEJO.

Una RS Cochrane11 evaluó la eficacia de cualquier intervención educativa diseñada para enseñar estrategias de automanejo versus cuidados habituales. Se analizó estudios de prevención y manejo de exacerbaciones usando estrategias instructivas o combinación de estrategias presentadas en forma individual o grupal. La revisión mostró:

  • No hubo diferencia significativa en cuanto al porcentaje y la media de exacerbaciones en ambos grupos.
  • Hubo diferencia a favor de la educación en el media de visitas a servicios de urgencia SMD-0,21 (IC95%  -0,33 a -0,09)
  • No hubo diferencia  significativa en porcentaje de hospitalización en ambos grupos.
  • En el análisis subgrupo se muestra una diferencia a favor de la educación grupal e individual en la media de exacerbaciones en comparación con solo una clase de intervención.

RESUMEN

Existe una multiplicidad de factores asociados a las exacerbaciones asmáticas.
En el tratamiento de las exacerbaciones ha demostrado ser efectivo:

  • Asociar anticolinérgicos (Bromuro de Ipatropio) al tratamiento convencional con B2 agonista de acción corta en las crisis de asma moderada y severa.
  • Utilizar Dexametasona como alternativa para la prednisona en el tratamiento temprano de las crisis asmáticas, tomando en cuenta que la primera tiene menos efectos adversos y es más tolerada.

Faltan estudios primarios con buena calidad metodología y con intervenciones acotadas para evaluar el rol de la educación en el manejo de las crisis.

REFERENCIAS:

1.- Lin-Shien Fu, Asthma Exacerbation in Children: A Practical Review. Pediatrics and Neonatology. 2013.
2.- Papadopoulos NG, Arakawa H, Carlsen KH, Custovic A, Gern J Lemanske R, et al. International consensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy 2012;67:976e97.
3.- Moore WC, Bleecker ER, Curran-Everett D, et al. Characterization of the severe asthma phenotype by the National Heart, Lung, and Blood Institute’s Severe Asthma Research Program. J Allergy Clin Immunol 2007;119:405e13.
4.- Haselkorn T, Zeiger RS, Chipps BE, Mink DR, Szefler SJ, Simons FE, et al. Recent asthma exacerbations predict future exacerbations in children with severe or difficult-to-treat asthma. J Allergy Clin Immunol 2009;124:921e7.
5.- Khetsuriani N, Kazerouni NN, Erdman DD, Lu X, Redd SC, Anderson LJ, et al. Prevalence of viral respiratory tract infections in children with asthma. J Allergy Clin Immunol 2007;119:314e21
6.- Murray CS, Poletti G, Kebadze T, Morris J, Woodcock A, Johnston SL, et al. Study of modifiable risk factors for asthma exacerbations: virus infection and allergen exposure increase the risk of asthma hospital admissions in children. Thorax 2006;61:376e82
7.- Esamai FO. Relationship between exposure to tobacco smoke and bronchial asthma in children: a review. East Afr Med J. 1998 Jan;75(1):47-50.
8.- G J Rodrigo, J A Castro-Rodriguez. Anticholinergics in the treatment of children and adults with acute asthma: a systematic review with meta-analysis.  Thorax 2005;60:740–746. doi: 10.1136/thx.2005.040444.
9.- Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, et al. Early emergency department treatment of acute asthma with systemic corticosteroids. Cochrane Database Syst Rev 2001;: CD002178
10.- Altamimi S, Robertson G, Jastaniah W, et al. Single-dose oral dexamethasone in the emergency management of children with exacerbations of mild to moderate asthma. Pediatr Emerg Care 2006;22:786–93.
11.- Wolf F, Guevara JP, Educational interventions for asthma in children (Review). Cochrane Database Syst Rev 2002. Issue 4. Art. No.: CD000326. DOI: 10.1002/14651858.CD000326.